洛阳市周山路小学2024年春季小学生心理健康摸排调查问卷

亲爱的同学们，大家好!以下是有关大家开学身心状况的情况了解，答案无对错之分。请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选出最符合自己的选项。谢谢!

年级

三年级四年级五年级六年级一年级二年级

您的性别：

男女

有没有睡眠障碍，例如难以入睡、易醒或早醒

A完全没有B轻微C中等E严重F非常严重

近两周，你的心情主要是（单选）

A平和、自在B开心、快乐C担心、害怕D生气、愤怒E郁闷、低落其他

对于和老师之间的沟通情况，你的感觉是

A非常满意B比较满意C一一般D比较不满意非常不满意

对于和同学之间的交往情况，你的感觉是

A非常满意B比较满意C一一般D比较不满意非常不满意

对于自己的学习情况，你的感觉是

A非常满意B比较满意C一一般D比较不满意非常不满意

对于学习或生活上的压力情况，你的感觉是

A完全没有压力B压力较小C压力适中D压力较大压力非常大

你的压力主要来源于

A没有压力B身体方面（如睡眠不足、疾病等）C学业方面（如学习跟不上，效率低等）D人际交往方面（如亲子、同学关系等）家庭方面（如家庭经济困难等）个性与自我要求方面（如自我要求高等）

你认为自己的心理状态是

A非常好B有点小困扰C困扰较多D有心理问题其他

你感觉自己哪门学科有点力不从心？

A.语文B.数学C.英语

你在完成作业时，是否感觉到具有压力？

A.没有压力B.压力很大C.还好

如果遇到困扰，你最愿意向谁倾诉或寻求帮助

A自己默默承受B父母或其他亲人C好朋友D班主任或科任教师心理老师其他

你在和谁相处的时候感到比较紧张?

A.父母B.老师C.同学D.人际关系一直很好

如果班级里出现有互相喜欢的同学，你会怎么办？

A.报告老师B.跟我无关C.跟家长说D.大家都谈，无所谓

原来不如你的同学，经过自己的努力，取得了比自己好的成绩和荣誉，你有没有表示怀疑，甚至嫉妒或者自卑起来?

A.有B.没有

被别人不小心踩了一脚，你的新鞋脏了，对方又忘记说对不起，你会怎么样?

A.很不高兴，但过段时间会忘记B.一笑而过C.记恨，找机会报仇

做一件你最想成功的事情，却连续失败了六次，你会怎么办?

A.用原来的方法继续坚持下去直到成功。B.更换不同的方法，不断试验，直到成功。C.先休息一段时间，等自己不累了，有兴趣了，再继续来做。D.失败那么多次，肯定是行不通的，果断放弃。

你目前的居住情况。

A.和父母B.和父母中的一个C.和爷爷奶奶、外公外婆D.和亲戚

对于和父母之间的关系，你的感觉是

A非常满意B比较满意C一般D比较不满意非常不满意

因为父母经常夸奖别人家学习好的同学并跟你对比，你对此是什么想法？

A.感到自卑，感觉父母不爱自己。B.开始讨厌那个同学，带头孤立他。C.没有想法，我行我素。

父母因家庭经济状况，总是把我们这么辛苦都是为了你好挂在嘴边，你的想法是？

A.我要努力学习回馈父母。B.如果没有考好内心会觉得愧对父母认为自己是罪人。C.又不是我强求你们这样做，不上学直接减轻负担。D.是不是我不出生，父母就不会这么辛苦。

你是否有因为没有达到父母的期望程度被父母训斥，而做出伤害自己的行为？

A.有过B.没有过C.有过伤害自己的想法

是否需要一对一心理咨询

是（会找班主任预约心理老师）否（暂时不用，有需要再预约）

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