呼和浩特市民族实验学校\n心理健康教育\n重点学生家庭摸底排查表

      各位老师，这份摸底排查表旨在了解学生心理健康状况，特别是针对重点学生的家庭情况。请认真填写，确保信息准确且保护学生隐私。当前学生心理问题频发，愿我们共同帮助学生提高心理素质，守护他们的健康成长。谢谢！
1. 填写老师姓名
               
2. 联系电话
3. 年级班级
4. 是否有学生是单亲家庭
5. 如果有请填写学生姓名：
6. 是否有学生是留守儿童
7. 如果有请填写学生姓名：
8. 是否有学生为离异家庭
9. 如果有请填写学生姓名：
10. 是否有学生曾接受过心理治疗。
11. 如果有请填写学生姓名：
12.

您认为，本班学生目前的身心状态是否需要心理老师的帮助

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