圣乔治呼吸问卷 SGRQ（评分版）

这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大，但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，
请选择一个能体现你目前健康状况的描述。
第一部分
关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
1.在过去4周内，咳嗽
2.在过去4周内，我咳过痰
3.在过去4周内，我出现呼吸急促
4.在过去4周内，我出现喘息发作
5.在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？
6.最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）
7.在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？
8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？(如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分)
第二部分
一、
9.你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的选项。

10.如果你曾经有过工作，请从中选择一项：

二．
下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”。
最近你进行以下那些活动时，是否经常令你感到气促、喘不过气来： (请答:是/否)
  • 是
  • 否
坐着或躺卧的时候：
洗澡或更换衣服：
在室内行走：
在户外散步：
走楼梯上一层楼：
爬坡：
运动性体育活动或运动性游戏：
三．
下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”。
你最近这几天咳嗽及气促的情况是： (请答：是/否)
  • 是
  • 否
咳嗽令我觉得痛苦：
咳嗽令我觉得疲倦：
当我说话时会感到喘不过气来：
当我弯腰时会感到喘不过气来：
咳嗽及气促会影响我的睡眠：
我很容易觉得疲惫不堪(如洗澡、做简单的家务后) ：
四．
下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”。
最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉
  • 是
  • 否
我咳嗽或呼吸困难让我在他人面前感到难堪：
我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便：
当我喘不上气时我感到害怕或惊恐：
我觉得无法控制我的呼吸问题：
我不指望我的呼吸问题能好转：
我的呼吸问题令我觉得自己虚弱或一无是处：
运动对我来说是不安全的：
无论做任何事情都会觉得力不从心：
五．
下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”。
以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物或治疗，请跳往第六题
  • 是
  • 否
我的治疗对我来说没多大帮助
在他人面前用药让我感到难堪
我的治疗对我有不良的药物副作用
我的治疗对我的生活干扰很大
六．
下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。
对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响，
请选择“是”，否则选择“否”
你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动： (请答是或否)
  • 是
  • 否
我需要用很长的时间梳洗或更换衣服：
我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到：
我行动比其它人慢，或我需要在步行期间休息：
我需要用很长的时间做家务，或我需要在期间休息：
如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息：
如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度：
我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难（如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等）：
我的呼吸情况令我做一些运动有困难（如：搬运重物、慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳）：
我的呼吸情况令我做一些运动有困难（如：重的体力劳动 、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛）：
七．
我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。请选择：是/否
（记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择”是”）
16.你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。(请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。)
  • 是
  • 否
我不能够做运动或游戏 ：
我不能够出外参加一些文娱活动 ：
我不能够出外买东西 ：
我不能够做家务：
我不能自己走得离睡床或坐椅太远：

以下是一些由于你的呼吸问题而(或)无法进行的其它活动项目。

（你不必选择是与否，它们只是提醒你气喘对你的影响。）

现在，请选择一项最能反映你的呼吸问题对你的影响的项目.


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