Conners行为量表(父母问卷)
亲爱的家长您好,为了更好的了解孩子的行为表现,以便及时对孩子进行正向引导,特此进行本次问卷调查。本问卷适用于评估3-16岁儿童青少年的行为,包括品行、学习、注意、多动等;评估家庭环境及父母养育方式。
本次问卷只用做了解学生行为情况,数据结果严格保密,请按您孩子的实际情况对以下问题作出回答,让我们开始吧!
填写人姓名
您是孩子的___
母亲
父亲
其他家属
孩子姓名
您孩子的班级
一1
一2
一3
一4
一5
一6
一7
一8
一9
一10
一11
孩子年龄
孩子性别
男孩
女孩
1.某种小动作(包括咬指甲、吸手指、拉头发、扯衣服等)
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
2.对成人冲撞、言语行为冒失。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
3.与小朋友、同学相处合不来。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
4.容易兴奋、冲动。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
5.做事情喜欢控制、指挥,爱指手画脚。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
6.吸吮或咀嚼(拇指、衣服、毯子等)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
7.容易哭或常常哭。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
8.脾气很大。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
9.白日梦(喜欢幻想)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
10.学习方面有困难。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
11.总觉得紧张,局促不安。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
12.害怕(新环境、新地方或生人)、怕去学校等。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
13.不安静、常常十分活跃。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
14.喜欢破坏东西。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
15.说谎或说些无中生有的事。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
16.害羞。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
17.比其他同龄儿童更容易闯祸。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
18.说话与同龄儿童不同(例如像婴儿、口吃、别人不易听懂)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
19.不承认错误或责怪他人。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
20.喜欢与人争吵。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
21.喜欢噘嘴、生闷气。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
22.有时自行拿父母的钱或他人的钱或东西。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
23.做事不服从命令或虽然做了事情但常常抱怨。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
24.比其他人更怕孤独、生病或死亡。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
25.做事有始无终。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
26.容易感觉受到伤害,经常觉得是别人伤害自己。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
27.喜欢欺负弱小、比较霸道。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
28.重复地做一件事。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
29.比较残忍(喜欢打架,暴力)
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
30.行为幼稚(自己会的事要人帮忙、纠缠成人、需要成人反复的向他保证)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
31.容易分心,注意力比较短暂。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
32.头痛(按照头痛程度次数选择下面选项)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
33.情绪变化很快,很激烈。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
34.不喜欢规则或不遵守规则。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
35.喜欢打架。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
36.与兄弟姐妹(家人)相处不好。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
37.对于困难的事容易受挫折,容易放弃。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
38.上课或专注做事时,喜欢打扰别人
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
39.总是不高兴,基本上都是保持不开心的状态。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
40.有饮食问题(食欲不佳经常没胃口,或者边吃饭边起身玩耍)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
41.肚子痛。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
42.睡眠问题(不易入睡,起床太早或半夜起床)
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
43.身体经常这里疼痛或那里疼痛。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
44.呕吐或恶心。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
45.感觉被家人欺骗,对家庭成员不信任。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
46.喜欢吹牛说大话。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
47.常假想自己受到威胁。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
48.排便困难(常常腹泻,排便习惯不规则,便秘)。
无
偶尔或表现轻微
常常出现或比较严重
很常见或十分严重
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