小学生心理健康摸排调查问卷

亲爱的同学们，大家好!以下是有关大家开学前身心状况的情况了解，答案无对错之分。请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选出最符合自己的选项。谢谢!

1. 你所在的年级

A、一年级B、二年级C、三年级D、四年级E、五年级F、六年级

2.你所在的班级

1班2班3班4班5班6班7班8班

3.你的姓名

4.你的性别

A男B女

5.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?

A还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意。B在暑假里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受。C表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象。E在身体状兄上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状。F没有以上状况。

6.假期里你一般早上起床时间是

A7点以前B7——8点C8——9点D9——10点E10点以后F不确定，没有规律。

7.假期里你一般晚上就寝时间是

A9点以前B9——10点C10——11点D11——12点E12点以后F不确定，没有规律

8.假期中，一般情况下，你每天的平均学习时长大约为

A半小时以内B半小时到1小时C2小时以内D2小时以上E不是天天学习，每天的学习时长没有规律。

9.假期中，一般情况下你每天的平均运动时长大约是

A半小时以内B半小时到1小时C1小时以上D没有规律。

10.假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长大约为

A半小时以内B半小时到1小时C2小时以内D有时间就玩。

11.你一般如何度过在家的闲暇时间?(按所花时间从高到底排序，至少选三项)

A看电视追剧B看书C陪伴家人D上网聊天、打游戏、刷抖音E运动F画画、弹琴等艺术活动G养宠物H关注新闻

12.你的计划完成情况如何?

A没有制定计划。B基本没执行，对自己很失望。C部分完成，不太满意。D基本完成，比较满意。E有序完成，非常满意。

13.如果遇到不会的题目你会如何处理?

A问老师B问同学C问家长D自己上网查E空着不做

14.如果状态不好,你会向谁求助?

A家人B好朋友C网友D老师E热线电话F闷在心里，不和任何人说

15.假期里，你和父母的关系如何？

A非常和谐B偶尔有争吵，但大部分时间相处融洽。C经常吵架、冷战。D除了吵架，还有肢体冲突。

16.对开学后的学习和生活。你有担心和顾虑吗?

A没有B有

17.如果开学后学校要组织心理疏导,你希望以怎样的形式进行?

A专题讲座B团体活动C专题心理课D个别辅导E无所谓

18.如果开学后开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容?

A我觉得可以自行调节，不需要心理疏导B和爸爸妈妈怎样和谐相处C怎样调整自己的不良情绪D学习问题，如考试焦虑、注意力不集中等。E同伴关系F师生关系G心理疾病

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