金雁中学初一新生入学心理健康评估量表
测验指导语: 本测试调查的是你的心情和感受，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案没有对错之分，请你根据实际情况进行选择。本测验只有“是”和“否”两种答案，如果题目表述符合你的情况请选“是”，不符合请选“否”。 注意: 1、每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择与你最接近的答案; 2、虽然没有时间限制，但不要过多考虑，尽快选出你最初想到的答案。本量表只能测试一次。
你的姓名
你的班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
你的性别
男
女
你的年龄
你的家庭状况
双亲
单亲
其他
1你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课?
A.是
1
0
B．否
2老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安?
是
1
0
否
3你是否一听说“要考试”心里就紧张。
A.是
1
0
B．否
4你考试成绩不好时，心里是否感到很不快?
A.是
1
0
B．否
5你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?
A.是
1
0
B．否
6考试中，当你想不起来原来掌握的知识时，是否会感到紧张不安?
A.是
1
0
B．否
7你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放不下心?
A.是
1
0
B．否
8你是否一遇到考试，就担心会考坏。
A.是
1
0
B．否
9你是否希望每次考试都能顺利?
A.是
1
0
B．否
10你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
A.是
1
0
B．否
11你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错?
A.是
1
0
B．否
12你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠?
A.是
1
0
B．否
13你是否认为你比别人更担心学习?
A.是
1
0
B．否
14你是否做过考试考坏了的梦?
A.是
1
0
B．否
15你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师的训斥的梦?
A.是
1
0
B．否
16你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
A.是
1
0
B．否
17你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
A.是
1
0
B．否
18你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
A.是
1
0
B．否
19.人家在背后议论你，你是否感到讨厌？
是
1
0
否
20你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
A.是
1
0
B．否
21你是否很担心叫你担任班级干部工作?
A.是
1
0
B．否
22你是否总是觉得好像有人在注意你?
A.是
1
0
B．否
23在工作或学习时，如果有人在注意你，你心里是否会紧张?
A.是
1
0
B．否
24你受到批评时，心情是否不愉快?
A.是
1
0
B．否
25你受到老师批评时，心里是否总是不安?
A.是
1
0
B．否
26同学们在笑时，你是否也不大会笑?
A.是
1
0
B．否
27你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩?
A.是
1
0
B．否
28你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
A.是
1
0
B．否
29你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
A.是
1
0
B．否
30同学们交流时，你是否不想加入?
A.是
1
0
B．否
31你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
A.是
1
0
B．否
32你是否讨厌参加运动会和文艺演出?
A.是
1
0
B．否
33你的朋友是否很少?
A.是
1
0
B．否
34你是否不喜欢同别人谈话?
A.是
1
0
B．否
35在人多的地方，你是否觉得很怕?
A.是
1
0
B．否
36你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直认为自己没做好?
A.是
1
0
B．否
37你受到批评后，是否总认为是自己不好?
A.是
1
0
B．否
38别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
A.是
1
0
B．否
39你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
A.是
1
0
B．否
40你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任?
A.是
1
0
B．否
41大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
A.是
1
0
B．否
42你参加乒乓球、羽毛球、广播体操等体育比赛时，是否一出错就特别紧张?
A.是
1
0
B．否
43碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
A.是
1
0
B．否
44你是否有时会后悔:“那件事不做就好了”。
A.是
1
0
B．否
45你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
A.是
1
0
B．否
46你心里是否总想为班级做点好事?
A.是
1
0
B．否
47你学习的时候，思想是否经常开小差?
A.是
1
0
B．否
48你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
A.是
1
0
B．否
49碰到不顺心的事情时，你心里是否很烦燥?
A.是
1
0
B．否
50你是否非常担心家里有人生病或死去?
A.是
1
0
B．否
51你是否在梦里见到过死去的人?
A.是
1
0
B．否
52你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
A.是
1
0
B．否
53你心里是否总觉得好像要有什么事没有做好?
A.是
1
0
B．否
54你是否总担心会发生什么意外的事?
A.是
1
0
B．否
55你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
A.是
1
0
B．否
56你手上是否经常出汗?
A.是
1
0
B．否
57你害羞时是否会脸红?
A.是
1
0
B．否
58你是否经常头痛?
A.是
1
0
B．否
59你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
A.是
1
0
B．否
60你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳?
A.是
1
0
B．否
61你是否很容易疲劳?
A.是
1
0
B．否
62你是否很不愿吃药?
A.是
1
0
B．否
63夜里你是否很难入睡?
A.是
1
0
B．否
64你是否总觉得身体好像有什么毛病?
A.是
1
0
B．否
65你是否经常认为自己的体形和面孔比别人难看?
A.是
1
0
B．否
66你是否经常觉得肠胃不好?
A.是
1
0
B．否
67你是否经常咬指甲?
A.是
1
0
B．否
68你是否经常舔手指头?
A.是
1
0
B．否
69你是否经常感到呼吸困难?
A.是
1
0
B．否
70你去厕所的次数是否比别人多?
A.是
1
0
B．否
71你是否很怕到高的地方去?
A.是
1
0
B．否
72你是否害怕很多东西?
A.是
1
0
B．否
73你是否经常做噩梦?
A.是
1
0
B．否
74你胆子是否很小?
A.是
1
0
B．否
75夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
A.是
1
0
B．否
76你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?
A.是
1
0
B．否
77你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
A.是
1
0
B．否
78你听到打雷声是否非常害怕?
A.是
1
0
B．否
79你是否非常害怕黑暗?
A.是
1
0
B．否
80你是否经常感到后面有人跟着你?
A.是
1
0
B．否
81你是否经常生气?
A.是
1
0
B．否
82你是否不想得到好的成绩?
A.是
0
0
B．否
83你是否经常会突然想哭?
A.是
1
0
B．否
84你以前是否说过谎话?
A.是
0
0
B．否
85你有时是否会觉得，还是死了好?
A.是
1
0
B．否
86你是否一次也没有失约过?
A.是
0
0
B．否
87你是否经常想大声喊叫?
A.是
1
0
B．否
88别人不让说的事你是否能保密?
A.是
0
0
B．否
89你有时是否想过自己一个人到远的地方去?
A.是
1
0
B．否
90你是否总是很有礼貌?
A.是
0
0
B．否
91你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
A.是
1
0
B．否
92老师或父母说的话，你是否都照办?
A.是
0
0
B．否
93你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
A.是
1
0
B．否
94你是否发过怒?
A.是
0
0
B．否
95你想要的东西，是否就一定要拿到手?
A.是
1
0
B．否
96你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
A.是
0
0
B．否
97你是否经常想从高的地方跳下来?
A.是
1
0
B．否
98你是否无论对谁都很亲热?
A.是
0
0
B．否
99你是否会经常急躁得坐立不安?
A.是
1
0
B．否
100对不认识的人，你是否会都喜欢?
A.是
0
0
B．否
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