东莞市理想学校教师心理健康测评表
尊敬的老师:您好!
请您根据提示填写，选择最符合自己实际情况的一个选项并在其编号上打“√”请不要赫掉任何一个问题。所有的问题都没有对错之分.您所提供的资料我们将为您严格保密。谢谢您的支持和配合!
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
4. 头痛
没有
轻度
中度
偏重
严重
5. 神经过敏，心里不踏实
没有
轻度
中度
偏重
严重
6. 头脑中有不必要的想法和文字盘旋
没有
轻度
中度
偏重
严重
7. 忘性大
没有
轻度
中度
偏重
严重
8. 担心自己的衣饰整齐及仪态端正
没有
轻度
中度
偏重
严重
9. 容易烦恼和激动
没有
轻度
中度
偏重
严重
10. 胸痛
没有
轻度
中度
偏重
严重
11. 感觉自己的精力下降，活动减慢
没有
轻度
中度
偏重
严重
12. 听到旁人听不到的声音
没有
轻度
中度
偏重
严重
13. 自己不能控制的大发脾气
没有
轻度
中度
偏重
严重
14. 感觉紧张，焦虑或急切
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
15. 不能够停止或控制担忧
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
16. 对各种各样的事情担忧过多
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
17. 很难放松下来
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
18. 由于不安而无法静坐
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
19. 变得容易烦恼或急躁
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
20. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
A:完全没有
B:有几天
C:过去一周
D:几乎每天
21. 做事时提不起劲或没有兴趣
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
22. 感到心情低落、沮丧或绝望
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
23. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
24. 感觉疲倦或没有活力
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
25. 食欲不振或吃太多
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
26. 觉得自己很糟、很失败、或让自己、家人失望
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
27. 对专注于做某件事有困难，例如阅读报纸或看电视
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
28. 行动或说话速度变得缓慢(或变得烦躁、坐立不安、动来动去等)，已被周围人所察觉
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
29. 有无用某种方式伤害自己的念头
A:没有
B:有几天
C:一半以上时间
D:几乎每天
30. 你是否经常头痛?
A:是
B:否
31. 你是否食欲差?
A:是
B:否
32. 你是否睡眠差?
A:是
B:否
33. 你是否易受惊吓?
A:是
B:否
34. 你是否手抖?
A:是
B:否
35. 你是否感觉不安、紧张或担忧?
A:是
B:否
36. 你是否消化不良?
A:是
B:否
37. 你是否思维不清晰?
A:是
B:否
38. 你是否感觉不快乐?
A:是
B:否
39. 你是否比原来哭得多?
A:是
B:否
40. 你是否很难从日常活动中得到乐趣?
A:是
B:否
41. 你是否很难做决定?
A:是
B:否
42. 日常学习生活是否令你感到痛苦?
A:是
B:否
43. 在生活中不能起到应起的作用?
A:是
B:否
44. 你是否丧失了对事物的兴趣?
是
否
45. 你是否感到自己是个无价值的人?
A:是
B:否
46. 当你感到特别难过痛苦时，会向他人求助吗？
A:是
B:否
47. 你是否什么时候都感到累?
A:是
B:否
48. 你是否感到胃部不舒服?
A:是
B:否
49. 你是否容易疲劳?
A:是
B:否
50. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
轻度
中度
偏重
严重
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