匹兹堡睡眠质量调查问卷

1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的高血压病程（年）
4. 近一个月，晚上上床睡觉通常是点钟？
5. 近1个月，从上床到入睡通常需多少分钟。
6. 近1个月，通常早上几点起床？
7. 近1个月，每夜通常实际睡眠为几小时（不等于卧床时间）。
8. 对下列问题请选择1个最适合您的答案
 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
9. 近1个月，总的来说，您的睡眠质量
10. 近1个月，您用药物催眠的情况
11. 近1个月，您常感到困倦吗
12. 近1个月，您做事情的精力不足吗
13. 您是与人同睡一床或有室友？

14. 如果您与人同睡或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：
  • 过去一个月没有
  • 每周不足一晚上
  • 每周一或两晚上
  • 每周三晚或更多
A在您睡觉时，有无打鼾声：
B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
C在您睡觉时，您的腿是否有抽搐或痉挛：
D在您睡觉时，能否出现不能辨认方向或混乱状态：
E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况：
15. 如有不安宁的情况请说明并描述其程度：
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