ICF活动和参与评价量表

题目场景不适用于儿童时可选择NA

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您的性别：

男女

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集中注意力做事情

能够完成无障碍；有时不集中，不影响生活；时常不集中，影响生活；经常出现，严重影响生活；不能完成N/A

对重要事情的记忆能力

无障碍有时遗忘，不影响生活；时常遗忘，影响生活；经常遗忘，严重影响生活；不能完成N/A

分析并解决日常生活问题

独立解决有时出现问题，不影响生活;时常出现问题，影响生活;经常出现问题，严重影响生活;完全无法记住重要事情N/A

学习一项新任务

独立完成;有时出现问题，不影响生活;需他人协助，进度慢；必须他人协助，学习效果差;很难或不能完成；N/A

大致理解他人表达内容

完全理解;有时出现问题，不影响生活;时常出现问题，影响生活;经常50-95%出现问题，严重影响生活;通过任何方式都不能理解他人表达的内容N/A

主动与他人交谈

独立完成;有时出现问题，不影响交谈;时常出现问题，影响交谈;经常出现问题，严重影响与他人交谈;极难或完全无法与人交谈N/A

保持站立

独立完成站立；间或有站立姿势；需借助器具或在他人监护下站立；必须借助器具或在他人协助下站立；完全不能站立N/A

坐下后站起

可以独立完成；需在他人语言指导或监护下完成；需他人小部分协助；需他人大量协助；不能完成N/A

在住所内移动

独立在室内移动；在他人监护下完成；偶需借助器具或他人协助下完成；经常需借助器具或他人协助下完成；无法完成N/A

步行

独立完成；不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；完全不能步行N/A

在住所外移动

独立完成；偶需在他人监护下外出；经常在他人协助下外出；必须在他人协助下外出；因健康问题导致无法外出N/A

搬运、移动和操纵物品

独立完成；基本可，偶有问题；偶尔需他人协助；必须在他人协助下完成；无法完成N/A

洗澡

独立完成；可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成全部依赖他人完成N/A

穿着

独立完成；可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；全部依赖他人完成N/A

进食

独立完成；可完成，偶需他人从旁协助；能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；主要由他人喂食N/A

独立生活一天及以上（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

独立生活；基本可，偶有问题；偶尔需要他人协助完成；经常需他人协助完成；必须由他人协助且不主动配合N/A

身体护理

如厕

独立完成；需协助及定时提醒；间断失禁，部分过程由他人协助完成；经常失禁，如厕过程由他人协助完成；完全失禁，如厕全部依赖他人N/A

与陌生人相处

无交往障碍；有障碍但无影响；时常有障碍，需人协助；经常有障碍必须有人协助；不会或不能与人相处N/A

结交新朋友

完全能结交；可有困难但仍可建立友谊；较困难需人协助；非常困难必须他人协助；无法结新朋友N/A

维持友情

独立交往，行为适当；有困难，无影响；经常有困难，需人协助纠正行为；社会行为不当，必须由他人协助；完全不能保持、终止友谊，社交距离不当N/A

与亲属建立并维持家庭关系

能独立相处；偶尔出现障碍；时常出现障碍，需人协助；经常出现障碍，必须他人协助；完全不能与人相处N/A

与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系

无障碍；轻度障碍；中度障碍；重度障碍；不能完成N/A

建立正式社会人际关系

独立建立并维持正式社会关系；有障碍，无影响；时常有障碍，需人协助；经常有障碍，必须他人协助；完全不能建立正式社会关系N/A

担负家庭责任

独立承担家庭责任；偶尔出现问题，不影响；时常出现问题，需人协助；经常出现问题，难以胜任；完全无法承担家庭责任

很好地完成最重要的家务

独立完成家务；完成50-95%的重要家务；完成25-49%的重要家务；完成5-24%的重要家务；极难或无法完成N/A

完成所有需要做的家务

独立完成；完成50-95%，高难度任务不能完成；完成25-49%，需人协助；完成5-24%，必须他人协助；无法完成N/A

按照需要完成家务的时效

无障碍；达到50-95%及以上标准，不影响效果；达到25-49%及以上标准，影响时效性；达到5-24%及以上标准，严重影响时效性；极难或无法完成N/A

担负日常工作或学习责任

独立完成；存在困难，通过努力能克服；时常存在困难，需人协助；经常存在困难，必须他人协助；无法完成N/A

很好地完成大多数重要的工作或学习

无障碍；完成50-95%的重要工作/学习任务；完成25-49%的重要工作/学习任务；完成5-24%的重要工作/学习任务；极难或无法完成N/A

完成您份内的所有工作或学习

无障碍；完成50-95%需要做的工作/学习任务；完成25-49%需要做的工作/学习任务；完成5-24%需要做的工作/学习任务；极难或无法完成N/A

按照需要完成工作或学习的时效

无障碍；达到50-95%及以上标准，不影响效果；达到25-49%及以上标准，影响时效性；达到5-24%及以上标准，严重影响时效性；极难或无法完成N/A

参加社区和社会活动的困难程度

无困难；可参加活动有不便但可克服活动的困难程度；可参加活动有很多不便，需人协助；不能参加大多活动，必须他人协助；极难完成或完全困难N/A

参加娱乐休闲活动的困难程度

无困难；可参加活动有不便，但能克服动的困难程度；可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；完全不能参加娱乐和休闲活动N/A

周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度

无困难；基本没有障碍即使有也能克服限制；少部分障碍，需人协助的困难程度；经历很多障碍，必须他人协助才能克服；极难完成或完全阻碍

他人态度及行为对您尊严生活的影响程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；有消极影响但可通过努力克服影响程度；有较大影响，偶需人协助克服；有严重影响，必须他人协助克服；有极严重影响，无法生活N/A

健康问题对您情绪的影响程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；有影响，但可通过自己努力克服；有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；有极严重影响，无法克服

处理健康问题或其影响方面的时间成本（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；在过去30天中，有25%的时间花费在健康问题上间成本；在过去的30天中，有50%的时间花费在健康问题上；在过去的30天中，有75%的时间花费在健康问题上；在过去的30天，时间完全花费在健康问题上N/A

健康问题造成整个家庭经济损失程度

≤4%的损失；25%以上的经济损失，能克服影响失程度；50%以上的经济损失；75%以上的经济损失；完全断绝经济来源N/A

健康问题产生的家庭困难程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无困难；对家庭稍有影响，能克服影响；对家庭有影响，需外界帮助；严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；极严重影响家庭，无法解决N/A

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