两江新区云锦小学校2023—2024学年下期学生开学心理健康排查（教师问卷）

      尊敬的老师，您好！这份问卷是关于我校学生开学后心理健康状况的调查，题目较简单且很有价值。您的积极参与对于这次调查是非常重要的，请您耐心仔细阅读每个问题，并根据已掌握的真实的学生近况（寒假及开学后）如实填写。
      此次调查所得数据和信息将由学校妥善保管，严格保密，不做他用，请老师们放心填写。
1. 基本信息：
老师姓名：
任教学科：
2. 任教年级
请选择
3. 任教班级
请选择
4. 我班上有学生出现经常绝食、割腕、割手/腿、撞墙、打自己等自伤自残的行为。
5. 存在以上自伤自残行为的学生是：
学生1姓名：
学生1家长电话：
学生2姓名：
学生2家长电话：
6. 我的班级有学生过度内向孤僻，过度冲动并且有伤害他人的暴力行为。
7. 存在以上过度内向孤僻或过度冲动行为的学生是：
学生1姓名：
学生1家长电话：
学生2姓名：
学生2家长电话：
8. 我班上有学生与家长的关系非常紧张（家长过分关注学习成绩、父母离异、缺少家庭温暖、缺少情感交流、教育方式不当），经常发生亲子冲突。
9. 存在以上紧张亲子关系的学生是：
学生1姓名：
学生1家长电话：
学生2姓名：
学生2家长电话：
学生3姓名：
学生3家长电话：
10. 我的班上有学生经常性请假（身体不适或其他原因）或者长期请假不到校。
11. 存在以上经常或长期请假现象的学生是：
学生1姓名：
学生1家长电话：
学生2姓名：
学生2家长电话：
12. 最近一段时间，我的班上有学生提到过想自杀，觉得活着没有意思或者有实施过自杀的学生。
13. 存在上题中“说过想自杀或实施过自杀行为”的学生是：
学生1姓名：
学生1家长电话：
学生2姓名：
学生2家长电话：
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