睡眠质量调查问卷
1. 近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟。
2. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
3. 近1个月，通常早上____点起床
4. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。
近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼:
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
没有睡眠烦恼
近1个月 ，您睡觉时入睡困难（30分钟内不能入睡）的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时夜间易醒或早醒的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时夜间去厕所的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时呼吸不畅的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时咳嗽或鼾声高的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时感觉冷的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时感觉热的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时做恶梦的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时疼痛不适的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月 ，您睡觉时存在其它影响睡眠的事情（请说明是什么）的次数是
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常
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