佛山中学寒假学生心理健康摸排问卷
亲爱的同学们，大家好！为了更好地了解大家寒假期间居家情况，评估入学状态，便于班主任和心理老师提供及时的关爱与疏导。请同学们如实填写，感谢你的支持与配合！
1. 你的年级 班级 姓名？
2. 你的性别
男
女
3. 寒假期间，你的情绪状态怎样？
A、情绪平稳，无异常
B、偶尔有些小情绪
C、情绪不稳定，波动较大
4.
寒假期间，你主要有哪方面的情绪波动？
A、情绪暴躁
B、情绪低落
C、一时暴躁一时低落，变化不定
D、情绪稳定，无波动
5. 寒假期间，你与父母的关系如何？
关系和谐
关系一般，偶尔有些小冲突
关系紧张，冲突不断
6.
寒假期间，你与父母的冲突，主要在哪方面？
学习
玩手机或电脑游戏
亲子关系良好，无冲突
其它
7. 寒假期间，你与父母发生矛盾、冲突时通常的解决方式？
理性沟通
和父母大吵大闹
不理父母，冷暴力
与父母动手
亲子关系良好，无冲突
8. 寒假期间，你每天使用手机或平板的时间是多长？
1-3小时
4-6小时
其它
9. 寒假期间，你是否有经历重大生活事件？（比如亲人去世、父母离异等）
否
是
10. 寒假期间，你的生活作息是否规律？
否
是
11. 寒假期间，你的饮食状况如何？
正常
没胃口，吃得少
胃口大开
12. 寒假期间你是否有运动？
每天坚持运动
偶尔运动
从不运动
13. 假期即将结束，你是否有以下“假期综合征”表现？
还怀念假期生活，不愿返校
作息时间紊乱，还没有调整过来
注意力不集中，记忆力下降
出现胃痛、失眠、易疲倦等生理反应
没有以上状况
14. 开学后，你是否需要心理辅导方面的援助？
是
否
15. 如果需要心理援助，请简单说明需要援助的问题表现
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