山南小学学生寒假期间心理关爱调查（家长问卷）


    尊敬的家长，您好！新学期即将开始，我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！          

1.孩子的班级是:（如101）
2.孩子的姓名是:
3.您是孩子的:
4.寒假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？
5.在教育孩子过程中，您是否会忍不住责骂或动手教训孩子？
6.最近一周，您孩子的身体状况如何？
7.最近1周，您孩子的情绪状态是？
8.最近两周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突？
若发生了争吵或冲突，激烈程度为？
9.近两个月，您家庭是否发生过重大变故？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？
10.您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
11.您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
12.您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
13.寒假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过？
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