睡眠质量调查问卷
亲爱的朋友,为了能有效帮助您提升睡眠质量,提高身心健康;我们需要了解大家的睡眠习惯,本着对您的健康负责,请真实填写下面的问卷。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段?
18岁以下
18—30岁
31—40岁
41—50岁
51—60岁
60岁以上
3. 您每晚几点睡觉?
9:00以前
9:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00以后
4. 您的睡眠时长一般是多久?
5h以内
5h-6h
6h-7h
8h以上
5. 您每晚的睡眠程度是?
极易深度入睡
浅眠
正常水平
6. 您每晚入睡的难易程度?
倒头就睡
若不玩手机很快就能睡着
辗转反侧难以入睡
7. 您习惯早睡(11:00以前)还是晚睡(11:00以后)?
早睡
晚睡
8. 睡眠过程中,以下哪些问题曾经困扰您?
入睡困难,30分钟内不能入睡
睡眠很浅,容易惊醒
多梦,感觉整晚都在做梦
夜间醒的过多,感觉睡眠不足
醒的过早,感觉睡眠不足
9. 您近期一个月之内有过失眠的经历吗?失眠的频率如何?
从未有过
有过,偶尔而已
有过,三天两头就会有
其他
10. 您觉得失眠会不会影响您第二天的工作和学习?
没影响,正常生活
有一点影响,会令注意力不集中
影响比较大,经常感觉十分疲惫犯困
影响很大,完全不能正常工作
11. 如果您曾经有过失眠的经历,请问您认为导致失眠的原因是?
感情方面的问题(如人际关系)
工作量大,加班
学习上的问题
白天睡得太多了
花费很多时间来照顾老人和孩子
环境(如倒班、旅行等)、药物、饮食等原因
惊恐、害怕的情绪
繁杂的家务
睡眠环境不理想(受光线/声音等待干扰)
其他
12. 您认为达到提高睡眠质量的必要条件有?
断电断网
睡前控制
自我节制
完成日常任务
其他
13. 如果您难以入睡您会采取以下哪些措施解决?
睡前给自己一些心理暗示
听舒缓的音乐
咨询医生
服药帮助入睡
冥想入睡
听睡前故事入睡
其他
14. 您想要改善睡眠质量的意愿?
非常急切
无所谓
15. 给您最近的压力评分(压力越大,分值越高)
1分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
关闭
更多问卷
复制此问卷