阿姆斯特丹术前焦虑和信息需求量表
尊敬的患者：
您好！
术前焦虑和信息需求的评估是术前准备的一部分，为了给您提供更满意的护理服务，我们特意安排了此次调查，可能需要耽误您10分钟左右时间。请您仔细阅读量表的内容，并按照您的实际情况在相应的位置内打勾，不要遗漏，您的反馈是我们改善工作的依据。问卷采用不记名形式进行，本课题组承诺调查所有内容仅用于统计分析，并对相应信息予以保密，不会给您带来任何不良影响。
感谢您的积极参与和配合!
附录1 手术患者一般情况调查表
3. 您的年龄：
4. 您的性别：
男
女
5.您的文化程度：
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
6.医保支付：
职工医保
农村合作医疗
自费
其他保险
7.您的目前职业状态：
学生
农民
自由职业
单位职工
离退休
无业
其他
8.家庭月收入/人民币：
<5000-10000元
>10000元
≤ 3000～5000
9. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
10. 居住地：
农村
城镇
11. 是否有小孩
是
否
12. 是否独居
是
否
13. 现在主要照顾您的是谁呢？
父母
配偶
子女
护工
其他
无
14.主要照顾者的健康状况怎么样？
良好
一般
差
15. 您昨天晚上睡得好吗？
差
一般
良好
16. 您既往有其他疾病史吗？
是
否
17. 您有过手术经历吗？
是
否
18. 如果有，您总体的手术体验是？
痛苦的
一般
不错的
19. 您有过麻醉经历吗？
是
否
20. 如果有，您总体的麻醉体验是？
痛苦的
一般
不错的
21. 本次麻醉方式：
全身麻醉
椎管内麻醉
神经阻滞麻醉
局部麻醉
22.你了解你这次的手术吗？
不是很了解
了解
非常了解
你对这次手术的态度
害怕
接受
使你焦虑
无所谓
附录2 阿姆斯特丹术前焦虑和信息需求量表
填写说明：任何回答都没有对错之分。请您对表中的内容逐条进行评价，并按照您的实际情况在相应的位置内勾选。
1. 我对麻醉感到担心
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
2. 我老是想着麻醉的事
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
3. 我希望尽可能多的了解有关麻醉的事
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
4. 我对手术感到担心
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
5. 我一直在想手术这件事
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
6. 我希望尽可能多的了解有关手术的事
完全没有
有少许
有些
颇有
非常
选项
附录3 患者恐惧点调查表
填写说明：任何回答都没有对错之分。请您对表中的内容逐条进行评价，并按照您的实际情况在相应的位置内勾选。
1. 害怕麻醉穿刺
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
2. 害怕麻醉后不能苏醒
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
3. 害怕麻醉后反应( 如头晕、恶心、呕吐、）
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
4. 害怕麻醉对自身的影响(如损害记忆力、损伤神经)
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
5. 害怕手术后伤口疼痛
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
6. 害怕手术期间意识清醒
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
7. 害怕手术过程中未知的因素和风险
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
8. 担心术后康复
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
9. 担心手术病理结果或出现其他的健康问题
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
10. 担心手术复发
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
11. 担心手术效果不好，影响日后正常生活。
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
12. 担心手术费用和手术后费用过高
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
13. 担心手术后过多的打针或输液
从不
很少
偶尔
经常
总是
选项
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