胃肠生活质量评分

1. 姓名：
2. 住院号：
3. 手机号：
4. 在最近一周内，腹痛发生情况（有无腹痛多或少）
5. 在最近一周内，胃(上腹)饱胀感出现情况
6.  在最近一周内，腹部胀气出现情况
7.  在最近一周内，肛门排气出现频率
8.
在最近一周内，暖气《胃内气体从口中流出》发生频率
9. 在最近一周内，肠鸣音（腹内肠子咕噜声）出现情况
10. 在最近一周内，大便次数过多发生情况
11.  在最近一周内，进食时无良好食欲
12. 在最近一周内，由于疾病原因必须放弃进食某种喜欢的食物
13. 在最近一周内，承受和处理日常生活压力的能力
14.
在最近一周内，由于自已生病而感到伤心
15. 在最近一周内，由于自已生病而感到紧张或害怕
16. 在最近一周内，对自己生活感到不满意
17. 在最近一周内，对自己的疾病感到灰心
18. 在最近一周内，感到疲劳
19.
在最近一周内，感到不舒服
20. 在最近一周内，夜间失眠情况
21.
您是否感觉由于疾病使您的外表容貌发生改变（脸色差、消瘦等)
22. 体力状况变差情况
23.
耐力状况变差情况
24.
健康状况变差情况
25.
在最近一周内，继续从事日常工作(或家务、学习)受影响情况
26.
在最近一周内，继续从事日常业余活动受影响情况
27. 在最近一周内，由于治疗而带来烦恼
28.
由于疾病的原因而与您的亲友的关系受到影响
29.
性生活受限制情况
30.
在最近一周内，反胃(胃内食物或液体从嘴角流出)情况 
31. 在最近一周内，进食速度受限制
32. 在最近一周内，吞咽食物困难
33.
在最近一周内，便急发生情况
34.
在最近一周内，腹泻发生情况
35. 在最近一周内，便秘发生情况
36.
在最近一周内，恶心出现情况
37.
在最近一周内，便血出现情况
38. 在最近一周内，烧心(胃烧灼感)发生情况
39. 在最近一周内，大便失禁发生情况
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