儿童医疗恐惧调查量表【】

尊敬的家长，亲爱的小朋友：你们好！感谢您在百忙之中参与我们此次的问卷调查！
本次问卷将对您及孩子基础情况进行一个简单的了解，填写问卷的结果不会对您及您的孩子有任何的影响，收集到的数据仅用于儿童医疗恐惧的调查研究，请您如实填写。
如有不理解的地方请及时与我们沟通，我们对此次问卷的内容会严格保密的，非常感谢您此次的配合。
祝早日出院，健康常伴，心情舒畅，一切顺利！
小朋友的性别:
小朋友的年龄：

*此年龄分段根据弗洛伊德人格发展阶段理论分为五个阶段，分别为：口唇期、肛门期、性器期、潜伏期和青春期五个阶段。参考文献如下：

[1]张蓉.弗洛伊德人格发展阶段理论对规范偏差行为的启示[J].产业与科技论坛,2017,16(06):115-116.

[2]邢容.弗洛伊德人格发展阶段论对儿童养成教育的启示[J].基础教育参考,2022,(10):78-80.

小朋友的文化程度：
小朋友是家里的第几个孩子：
小朋友的住院次数：
小朋友的平时比较喜欢跟谁一起玩：
小朋友的家庭成员中是否有医疗工作者：
小朋友住院期间是否有陪人照顾：
住院期间的照顾者与小朋友的关系是：
照顾者的年龄为：
截至目前，小朋友本次住院的天数：
本次住院的原因：
本次住院的付费方式：
作为照顾者，您认为小朋友住院期间存在医疗恐惧的程度如何：
您认为影响孩子医疗恐惧的原因有哪些：
您认为如果住院期间有关于减缓医疗恐惧的小组活动您是否认为有参加的必要？参加/不参加的原因？
您认为以下哪些选项最能帮助孩子减缓医疗恐惧（多选）
小朋友你好！下面是关于医疗惧方面的调查表格，你可以仔细回忆从入院以来各种情绪感受，选择最符合你心理想法的选项。注意不要多选或者漏选哦。谢谢你的配合！

（其中，完全不恐惧 0 分，有些恐惧 1 分，恐惧 2 分，很恐惧 3 分，非常恐惧 4 分）

一、医疗环境恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
离家
死亡
住院时间长
住院
二、人际关系恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
耽误学习
病传染给给朋友或家人
被告知有不正常
对医疗措施不知情
三、自我恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
受伤
出血
呕吐
受到伤害时哭鼻子
四、医疗操作恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
打针
手指扎血
压舌板放进嘴里
吃药
医生或护士检查喉咙
以下条目是对住院后患儿照顾者焦虑情况的调查，请根据孩子住院后您的真实感觉，选择最近一周您的实际情况选择最能符合您自身的选项：
1.没有或很少（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
2.有时候（过去一周内，有1-2天有过这类情况）；
3.大部分时候（过去一周内，3-4天有过这类情况）；
4.几乎或一直：（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
容易心烦意乱或感到恐慌。
比以往更紧张和焦虑。
莫名地感到害怕。
觉得快要崩溃了。
觉得一切都很好，也不会发生不好的事。
四肢会发抖打颤。
有头痛，颈痛或背痛的困扰。
觉得虚弱，容易觉得累。
感到心平气和，能坐得住。
觉得心跳很快。
有不时头晕的困扰。
晕倒了，或觉得自己要晕倒似的。
呼气和吸气都很轻松。
手脚会麻木和刺痛。
有胃痛和消化不良的困扰。
小便过于频繁。
手总是干燥温暖的。
会脸红发热。
晚上入睡容易，且睡得很好。
做噩梦。
您的性别：
您的学历：
婚姻状况：
感谢您的填写，祝您生活愉快，平安顺遂。
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