儿童医疗恐惧调查量表【复制】

小朋友你好！下面有一个就医疗恐惧方面的表格，列出了你此次来我们医院行OGTT可能会出现的各种感受。你可以仔细回忆你进医院以来各种情绪感受，请在最符合你心理的想法的选项上面打个“√”就好。（其中，完全不恐惧0分，有些恐惧1分，恐惧2分，很恐惧3分，非常恐惧4分）注意不要多选或者漏选哦，谢谢你的配合！
小朋友的性别:
小朋友的年龄：
小朋友的文化程度：
小朋友是家里的第几个孩子：
小朋友的住院次数：
小朋友的平时比较喜欢跟谁一起玩：
小朋友的家庭成员中是否有医疗工作者：
住院期间的照顾者与小朋友的关系是：
照顾者的年龄为：
截至目前，小朋友本次住院的天数：
本次住院的原因：
本次住院的付费方式：
作为照顾者，您认为小朋友住院期间焦虑吗：
您认为影响孩子焦虑情绪的原因有哪些：
您认为如果住院期间有关于减缓医疗恐惧的小组活动您是否认为有参加的必要？
参加或不参加的原因：
您认为以下哪些选项最能帮助孩子减缓医疗恐惧
一、医疗环境恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
离家
死亡
住院时长
住院
二、人际关系恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
耽误学习
传染病给朋友或家人
被告知有不正常
对医疗措施不知情
三、自我恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
受伤
出血
呕吐
收到伤害时哭鼻子
四、医疗操作恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
打针
手指扎血
压舌板放进嘴里
吃药
医生或护士检查喉咙
以下条目是对住院后患儿照顾者焦虑情况的调查，请根据孩子住院后您的真实感觉，选择最近一周您的实际情况选择最能符合您自身的选项：
1.没有或很少（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；
2.有时候（过去一周内，有1-2天有过这类情况）；
3.大部分时候（过去一周内，3-4天有过这类情况）；
4.几乎或一直：（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
容易心烦意乱或感到恐慌。
比以往更紧张和焦虑。
莫名地感到害怕。
觉得快要崩溃了。
觉得一切都很好，也不会发生不好的事。
四肢会发抖打颤。
有头痛，颈痛或背痛的困扰。
觉得虚弱，容易觉得累。
感到心平气和，能坐得住。
觉得心跳很快。
有不时头晕的困扰。
晕倒了，或觉得自己要晕倒似的。
呼气和吸气都很轻松。
手脚会麻木和刺痛。
有胃痛和消化不良的困扰。
小便过于频繁。
手总是干燥温暖的。
会脸红发热。
晚上入睡容易，且睡得很好。
做噩梦。
您的性别：
您的学历：
婚姻状况：
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