咳嗽程度自评量表

感谢您参与本次咳嗽程度自评问卷调查，本问卷共33问，预计耗时4分钟，请根据您近两周的情况如实填写，感谢您的配合！
1. 姓名
2. 性别
3. 您的出生日期：
4. 咳嗽病程
5.

咳嗽视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS)

0分代表无咳嗽症状，10分代表能想象到的最严重的情况
0
10
6. 简易咳嗽程度评分表（Cough Evaluation Test, CET）
  • 无
  • 很少
  • 有一些
  • 经常
  • 频繁
您白天有咳嗽吗？
您会因咳嗽而影响睡眠吗？
您有剧烈咳嗽吗？
您会因咳嗽影响工作、学习和日常活动吗？
您会因咳嗽而焦虑吗？
莱切斯特咳嗽问卷（Leicester Cough Questionnaire, LCQ），用于咳嗽生活质量测评，共19问（第7-25题）。
7. 近两周来，咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗?
8. 近两周来，您会因咳嗽咳痰而烦恼吗
9. 近两周来，咳嗽会让您感到疲倦吗
10. 近两周来，您觉得能控制您的咳嗽吗?
11. 近两周来，咳嗽会让您觉得尴尬吗?
12. 您会因咳嗽而感到焦虑吗?
13. 您的学习、工作或其它计划受到咳嗽的影响吗?
14. 您的休闲或娱乐受到咳嗽的影响吗?
15. 您曾因闻到油漆、灰尘、烟雾等刺激气味而咳嗽吗?
16. 您的睡眠受到咳嗽的干扰吗?
17. 您每天都有阵发性的咳嗽吗?
18. 您会因咳嗽而觉得失落或沮丧吗?
19. 您会因咳嗽而觉得厌烦吗?
20. 您会因咳嗽而声音嘶哑吗?
21. 您觉得精力充沛吗?
22. 您会担心咳嗽暗示着某些严重疾病吗?
23. 近两周来，咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗?
24. 您会因咳嗽中断谈话或打电话吗?
25. 您觉得咳嗽干扰了你的同学、朋友、家人吗?
咳痰情况（第26-29问）
26. 痰色
27. 痰的性质
28. 痰量
29. 咯痰难易度
咽部症状（第30-33问）
30. 咽痒不适
31. 咽干
32. 咽痛
33. 咽部异物感
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