哮喘控制测试量表(ACT评分)

请您根据过去4周的体验和感觉,回答以下问题,并在相应的方框内打勾。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄:
4. 请选择日期
5. 在过去4周内,在工作、学习或家中,有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?(包括正常睡眠、外出行动、学习工作等)
6. 在过去的4周内,您有多少次呼吸困难?
7. 在过去4周内,因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等),您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
8. 在过去4周内,您有多少次使用急救药物治疗?(如沙丁胺醇)
9. 您如何评价过去4周内,哮喘控制情况?
10. 哮喘重度急性发作——因哮喘症状所用的全身性激素治疗的次数
11. 因哮喘症状所致急诊就诊/住院次数
12. .哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
13. .哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
14. 哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
更多问卷 复制此问卷