哮喘控制测试量表(ACT评分)
请您根据过去4周的体验和感觉,回答以下问题,并在相应的方框内打勾。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄:
4. 请选择日期
5. 在过去4周内,在工作、学习或家中,有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?(包括正常睡眠、外出行动、学习工作等)
所有时间
大多数时间
有些时候
很少时候
没有
6. 在过去的4周内,您有多少次呼吸困难?
每天不止1次
每天1次
每周3-6次
每周1-2次
完全没有
7. 在过去4周内,因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等),您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
每周≥4晚
每周2-3晚
每周1次
1-2次
没有
8. 在过去4周内,您有多少次使用急救药物治疗?(如沙丁胺醇)
每天≥3次
每天1-2次
每周2-3次
每周≤1次
没有
9. 您如何评价过去4周内,哮喘控制情况?
没有控制
控制很差
有所控制
控制很好
完全控制
10. 哮喘重度急性发作——因哮喘症状所用的全身性激素治疗的次数
无
有
11. 因哮喘症状所致急诊就诊/住院次数
无
有
12. .哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
13. .哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
14. 哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等):
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