量表问卷
1、您的年龄:（岁）
＜18
18~44
45~59
≥60
2、性别:
① 男
② 女
3、文化程度:
① 小学及以下
② 初中
③ 高中及中专
④ 大学及以上
4、居住地:
① 城市
② 城镇
③ 农村
5、民族:
① 汉族
② 少数民族
6、婚姻状况:
① 未婚
② 已婚
③ 离异、丧偶
7、家庭成员关系:
①好
②一般
③不好
8、性格:
① 外向
② 中性
③ 内向
9、工作类型:
① 学生及其他
② 事业单位人员
③企业单位人员
④ 农民
⑤离退休人员
10、您的医疗费用主要来源:
①公费或他人付费
②城镇居民医保
③职工医疗医保
④ 商业保险
⑤自费
11、您的家庭月收入是：
＜5000元
5001~10000元
10001~15000元
>15000元
12、住院天数:天
4~7
8~14
＞15
13、受伤至调查时间:天
＜7
7~14
＞14
14、是否有精神障碍家族史或既往史:
① 有
② 无
15、是否有既往创伤经历:
① 有
② 无
16、有无其他基础疾病:
① 有
② 一种
③ 两种
④ 三种及以上
17、有无并发症:
① 有
② 无
18、受伤部位:
① 头面部
② 颈部
③ 胸部
④ 腹部
⑤ 脊柱
⑥ 四肢
19、入院时的创伤评分: 分
轻度
重度
极重度
20、治疗方式：
① 一般治疗
② 药物治疗
③ 手术治疗
21、身体质量指数（BMI =kg/m²）：
① ＜18.5
② 18.5~23.9
③ 24~27.9
④ ≥ 28
22、疼痛程度
轻度
中度
重度
23、受伤时感到害怕/无助/恐惧吗?
① 无
② 轻度
③ 中度
④ 强烈
24、预后预期:
①完全康复
②留有一定残疾但不影响工作和生活
③留有一定残疾会影响工作和生活
25.社会支持水平
低
中
高
事件:这个事件对您的烦扰程度如何?（请在如下选项中标出）
从无烦扰
轻度烦扰
中度烦扰
重度烦扰
极重度烦扰
我入睡或维持睡眠困难
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我感觉坐立不安
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我有“无时间感的感觉”
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我反应迟缓
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我试图回避与事件有关的感受
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我反复做与应激性事件有关的噩梦
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
如果暴露于使我想起应激性事件某方面的事件，我感到异常心烦
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
对于小事情我也经常出现惊跳反应
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
应激性事件使我完成工作或需要做的事情感到困难
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我没有通常存在的我是谁的感觉
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我试图回避使我想起应激性事件的活动
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我感觉高度警惕或者“紧张兮兮”
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我感自己好像是个陌生人
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我试图回避交谈应激性事件
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
当暴露于与应激事件有关的提示时，我有身体上的反应
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我回忆应激性事件的重要内容有困难
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我试图回避与应激性事件有关的想法
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我见到的事物与它们的实际情况感觉有不同
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我反复出现此事件的不必要的记忆
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我感觉与自己的情感很疏远
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我急躁易怒或者发脾气
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我回避与使我想起应激性事件的人接触
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我经常突然行动或感觉，好像应激性事件又发生了
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我的大脑一片空白
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我忘记了事件的大部分过程
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
应激性事件导致我和其他人的关系出现问题
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我集中注意力困难
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我感觉和其他人疏远或分离
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我有感觉事件又重新发生了一次的生动体验
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
我试图远离使我想起事件的地方
没有体验
1
2
3
4
5
6
总是体验
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