疾病相关调查问卷

您好！本次问卷调查旨在了解您的疾病以及相关情况，您提供的信息将有助于医护人员今后提供更好的支持和帮助。本次问卷调查所有资料仅用于学术研究，采用自愿、匿名的形式进行，我们会严格保密，不会对您的正常治疗及护理产生不利影响，不会损害您的个人利益。如果您自愿参加本次问卷调查，请您认真阅读以下题目，选择最符合您个人情况的选项。感谢您的配合，祝您生活愉快！
1. 您的年龄段：
2、文化程度:
3、工作性质:
4、居住地:
5、家庭月收入:
10、盆底功能障碍性疾病类型:
6、您对“盆底功能障碍”的疾病了解程度:
7、是否接受盆底康复训练等相关治疗:
9、分娩次数:
8、分娩方式:
11、患病年限:

12.以下问题涉及您最近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，如果您有以下症状，请选择符合您情况的选项

  • 没有症状
  • 有症状但没有影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
1.经常体验到下腹腹压吗？
2.经常感到盆腔坠胀吗？
3.经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？
4.曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？
5.经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？
6.曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗？
7.便秘，排便困难
8.无法排尽大便
9.在大便成形的情况下，经常不能控制排便
10.当大便松散时，经常不能控制排便
11经常不能控制肛门排气
12.经常在排便时感到疼痛
13.排便急迫，不得不奔向卫生间去排便
14.在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？
15.经常感到尿频吗？
16.经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？（急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉）
17.经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？
18.经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？
19.经常感到排空膀胱有困难吗？
20.经常感到下腹或阴道不适吗？

 13.以下问题是人们患病后产生的感受，请选择最符合您情况的选项。

  • 极不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 极为同意
1.我的上级/老板/同事因为我的病而疏远我
2.有些人认为我的工作能力不如从前了
3.我的疾病让我觉得我比平常更不受尊重
4.我感觉别人会因为和我的接触而感染了我的病（如与我握手或吃我准备的食物）
5.我感觉别人因为我的病而回避我
6.我感觉有些亲属因为我的病而疏远我
7.我感觉有些朋友因为我的病而疏远我
8.因为我的病，我遇到过一些令我不安的事情
9.因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和尴尬
10.我觉得别人认为我生病应该怪我自己
11.我觉得我无法对别人坦诚我的疾病
12.我担心有人会在未经我的允许下告知他人我的病
13.我觉得我需要为我的疾病保密
14.我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
15.我觉得自己被隔绝于健康人之外
16.我比平常更需要确定别人对我的关心
17.我比平常更常感到孤单
18.因为我的病，我觉得我的人际关系中受到影响
19.我觉得我的能力比生病前还差
20.因为我的病，有时我觉得自己的价值感降低了
21.我外观的改变已经影响到我的社交关系

14.以下问题是关于自我状态的描述，答案没有对错之分，请根据自己的实际情况作答。

  • 从 不
  • 偶 尔
  • 有 时
  • 经 常
  • 总 是
1.我对自己的缺点和不足，持有不满和批判的态度
2.当情绪低落时，我容易纠结于不顺心的事情
3.当遇到挫折的时候，我会把挫折看成是生活的一部分，是每个人都会经历的
4.当我反思自己的缺点时，我就会觉得孤单并与外界隔绝
5.当我心情不好时，我会尽量关爱自己
6.当我在重要的事情上失败时，我会不断地想自己的不足
7.当我处于低谷时，我会提醒自己，这世上还有很多人和我有着相同的遭遇
8.处境艰难时，我习惯对自己很苛刻
9.每当难过的时候，我会试着让自己保持情绪稳定
10.当我觉得自己在某方面不完美时，我会提醒自己，大多数的人都是不完美的
11.我不能容忍自己性格中不喜欢的部分
12.当处于一段相当艰难的时期，我会给自己更多的关心和温柔照顾
13.情绪低落时，我容易觉得很多人可能比我更快乐
14.当我遇到烦心的事，我尽量用平和的心态来对待它
15.我会把自己的失败看作是人之常情
16.当我意识到自身的缺点时，会变得情绪低落
17.当我在重要的事情上失败时，我会尽量全面、客观地认识这些事情
18.当我痛苦挣扎时，我觉得其他人或许过得比我更轻松
19.当我经历苦难时，我会善待自己
20.当某些事令我心烦时，我容易受到情绪的影响
21.当我经历痛苦时，我对自己有些冷酷无情
22.当情绪低落时，我试着用好奇与开放的态度去面对这些感受
23.对自己的缺点和不足，我持宽容态度
24.当一些痛苦的事情发生时，我会夸大它对我的影响
25.每当在重要的事情上失败了，我容易觉得自己一个人在承受失败，感到孤单
26.我尽量去理解和包容自己性格中不喜欢的部分
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