量表

1.

不需他人协助,感觉走路困难或步速下降

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

2.

你能否独自乘交通工具外出

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

3.

你能否独立购买日用品

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

4.

上楼梯时不用拽扶手能上楼梯

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

5.

从地上不用扶任何扶手能站起来

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

6.

你最近没有减肥意愿却体质量明显下降(近半年内减轻≥6 kg,或上个月减轻≥3kg)

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

7.

你最近1年有跌倒的经历吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

8.

你听力较差吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

9.

你视力较差吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

10.

你的手没有力气或握力下降吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

11.

你经常感到有无理由的疲劳吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

12.

和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降,喜食软食

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

13.

喝茶或喝汤时有无呛咳

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

14.

你经常口渴吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

15.

过去的1个月,你常感觉情绪低落吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

16.

过去的1个月,你常感到紧张或者焦虑吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

17.

你能够很好的处理问题吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

18.

你一个人居住吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

19.

其他人关心你吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

20.

当你遇到困难时，有人愿意帮你吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

21.

有人说你记忆力減退或健忘了吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

22.

你知道你现在所在的地点吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

23.

将画好的圆想象为时钟，请根据指示画出“11点10分”的大概位置

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

24.

有没有不知道今天是何年何月的时候

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

25.

你对居住环境满意吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

26.

你和邻居相处愉快吗

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

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