中小学生心理健康问卷调查
1. 您孩子的姓名
2. 您孩子目前就读的学校
3. 您孩子所在的班级
4. 您孩子的学号
5. 家长评价孩子的心理健康水平
适应良好
可能存在一般问题
可能存在严重问题
可能存在危机问题
6. 是否有心理医生评估过孩子的心理健康水平?
是
否
7. 孩子是否存在以下选项中的一些表现或者趋势?(多选)
心理压力大
学习倦怠
网络成瘾
欺凌他人
受到霸凌
情绪焦虑
心情抑郁
有过自杀倾向
有自伤行为
无以上选项的所有表现
8. 请您具体描述孩子的性格特点。
9. 请问您孩子的特长爱好有哪些?
10. 请问您的孩子参加过哪些重要的活动或者比赛?
11. 请问您的孩子获得过哪些奖项?
12. 您的孩子是否有生理缺陷
有
无
13. 您的孩子是否有个人病史
有
无
14. 进入小学后,您的孩子是否经历过亲人的离世?(此处的亲人指父母,爷爷奶奶,外公外婆)
是
否
15. 孩子的父母是否离异?
是
否
16. 家庭成员是否有严重疾病?(此处的家庭成员指父母及兄弟姐妹)
有
无
17. 是否出现过影响家庭经济变化的重大意外事件?(此类事件导致家庭经济大滑坡)
是,出现过
否,没有出现过
18. 是否出现过影响生活的重大意外事件?(此类事件引发家庭氛围发生很大变化)
是,出现过
否,没有出现过
19. 孩子是否出现或者面临成绩波动
是
否
20. 孩子青春期是否有恋爱?
是
无
21. 孩子是否遭遇校园霸凌?
是
否
22. 您认为自己的孩子是否孤僻不合群?
是
否
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