青少年睡眠相关情况的调查问卷(医生评估)

1.性别
2.住院号：
汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）
1.抑郁情绪:
2.有罪感:
3.自杀:
4.入睡困难(初段失眠):
5.睡眠不深(中段失眠):
6.早醒(末段失眠):
7.工作和兴趣:
8.阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退) :
9.激越:
10.精神性焦虑:
11.躯体性焦虑(指焦虑的生理症状，包括:口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗):
12.胃肠道症状:
13.全身症状:
14.性症状(指性欲减退，月经紊乱等):
15.疑病:
16.体重减轻:
17.自知力:
18.日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分)(早上变化填早上，晚上变化填晚上):
19.人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想):
20.偏执症状:
21.强迫症状(指强迫思维和强迫行为):
22.能力减退感:
23.绝望感:
24.自卑感:
汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14）
1．焦虑心境:担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。
2．紧张:紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
3．害怕:害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的场合。
4．失眠:难以入睡，易醒，睡得不深，多梦、梦魇，夜惊、醒后感疲倦。
5．认知功能:又称记忆、注意障碍。注意力不集中，记忆力差。
6．抑郁心境:丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁，早醒，昼重夜轻。
7．肌肉系统症状:肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打颤，声音发抖。
8．感觉系统症状:视物模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛。
9．心血管系统症状:心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏。
10．呼吸系统症状:胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难。
11．胃肠道症状:吞咽困难，暖气，消化不良（进食后腹痛，胃部烧灼痛，腹胀，恶心，胃部饱感），肠动感，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘。
12．生殖泌尿系统症状:尿意频数，尿急，停经，性冷淡，过早射精，勃起不能，阳痿。
13．自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、起"鸡皮疙瘩"、紧张性头痛、毛发竖起。
14．会谈时行为表现
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