简易疾病感知问卷(BIPQ)

指导语:请在标度的某个数字上划勾,以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。
您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响(1)
严重影响我的生活(10)
您认为您的疾病将持续多长时间?
很短时间(1)
永远(10)
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
绝对不能控制(1)
极大的控制力(10)
您认为您接受的治疗(药丸等)能在多大程度上对疾病有所帮助?
毫无帮助(1)
极其有帮助(10)
您经受疾病引起的症状的程度有多大?
毫无症状(1)
许多严重的症状(10)
您有多关切您的疾病?
毫不关切(1)
极其关切(10)

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?

毫不了解(1)
很清楚地了解(10)

疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?)

毫无情绪上的影响(1)
情绪上极其受影响(10)

请按照次序列出3个最重要的因素,您相信这3个因素导致了您的疾病。

对我来说最重要的病因是:

1.    

2.

3.

您有多大的信心,不让疲劳影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

您有多大的信心,不让躯体的不舒服或疼痛影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

您有多大的信心,不让情绪低落影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

您有多大的信心,不让您现有的其他任何症状或健康问题影响您想要做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)

您有多大的信心,完成管理疾病所需的各种任务和活动以减少您看医生的次数

完全没有信心(1)
充满信心(10)

除了遵医嘱服药,您有多大信心做一些其他事(如坚持锻炼、注意饮食)来减少疾病对日常生活的影响

完全没有信心(1)
充满信心(10)

性别:
年龄:
身高(cm):
体重(kg):
文化程度:
居住方式:
婚姻状况:
就业状况:
居住地:
医疗付费方式:
月收入:
病程:
合并慢性疾病:
累及系统及脏器:
肌炎抗体谱类型:
更多问卷 复制此问卷