圣乔治呼吸问卷 SGRQ（评分版）

这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及他是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大

St George' s Respiratory Questionnaire, SGRQ量表用于测评肺部疾病患者病情严重程度，共76个条目(美国版本为50个条目),分为3部分,即症状、活动和日常生活影响。
计算方法采用加权平均法，权重越高表示对生活影响越严重，最小临床差异为4分。

病人编号

病人姓名

检查日期

随访时间

入组时入组6个月入组12个月其他

第一部分

1) 在过去三个月中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时(如：感冒)完全没有咳嗽

2) 在过去三个月中，我有痰的次数平均在一个星期内：

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时（如：感冒）完全没有咳痰

3) 在过去三个月中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时（如：感冒）完全没有气促

4) 在过去三个月中，我呼吸时有喘息发作(He He 声) 的次数平均在一个星期内：

一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时（如：感冒）完全没有喘

5) 在过去三个月中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：

多于 3 次3 次2 次1 次没有发作

6) 你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：(如你没有严重的发病，请跳去第七题)

多于一星期3 至 7 天1 至 2 天少于 1 天

7) 在过去的三个月内，平均每星期有多少天是正常的？

没有 1 天是好的有 1 至 2 天是好的有 3 至 4 天是好的差不多每天都是好的每天都好

8) 如果你有喘鸣的现象(He He 声)，是否在早上较差？

否是

第二部分

一、你将如何描述你目前的呼吸困难?请选择一个合适的框并打"√"。

9) 你将如何形容你目前的的胸肺问题？

是我最严重的问题对我构成很多问题对我构成一些问题对我来说不是一个问题

10) 如果你曾经有过工作，关于呼吸对工作的影响，请选择以下一项：

令我要停止工作或提早退休影响我的工作或令我要转工对我的工作毫无影响我从没试过出外工作

二、下列问题是关于这些天哪些活动经常让你觉得喘不过气来。对每一个问题，请根据你的实际情况选择"是"或"否"并在框中打"√"。

11.最近你进行以下那些活动时，是否经常令你感到气促、喘不过气来： (请答是或否)

坐着或躺卧的时候：

洗澡或更换衣服：

在家中行走：

在街上散步：

走一层楼梯：

爬坡：

运动性体育活动或运动性游戏：

三、下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘的情况。对每一个问题，请根据你的实际情况选择"是"或"否"并在框中打"√"。

12.你最近这几天咳嗽及气促的情况是： (请答是或否)

咳嗽令我觉得痛苦：

咳嗽令我觉得疲倦：

当我说话时会感到喘不过气来：

当我弯腰时会感到喘不过气来：

咳嗽及气促会影响我的睡眠：

我很容易觉得疲惫不堪(如洗澡、做简单的家务后) ：

四、下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打"√"。

13.最近你的胸肺问题是否对你造成其他影响：(请答是或否)

我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬：

我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便：

当我喘不上气时我感到害怕或惊恐：

我觉得无法控制我的呼吸问题：

我不指望我的呼吸问题能好转：

我的呼吸问题令我觉得自己虚弱或一无是处：

运动对我来说是不安全的：

无论做任何事情都会觉得力不从心：

五、下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。

14.以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题

药物对我的帮助不大：

我在公共场所用药物时感到尴尬：

我用的药物对我有不良的副作用：

我用的药物对我日常生活影响很大：

六、下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。

15.你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动： (请答是或否)

我需要用很长的时间梳洗或更换衣服：

我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到：

我行动比其它人慢，或我需要在步行期间休息：

我需要用很长的时间做家务，或我需要在期间休息：

如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息：

如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度：

我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难（如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等）：

我的呼吸情况令我做一些运动有困难（如：搬运重物、慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳）：

我的呼吸情况令我做一些运动有困难（如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛）：

七、下列问题是关于你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活的。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。（必须是因为呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择“是”）

16.你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。(请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。)

我不能够做运动或游戏：

我不能够出外参加一些文娱活动：

我不能够出外买东西：

我不能够做家务：

我不能自己走得离睡床或坐椅太远：

17.有什么其它重要活动是因为你的呼吸问题而无法进行的。(这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、看电影、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。)

18.请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的呼吸问题对你的影响：

它不能阻止我做任何我想做的事情它间断令我不能够做我想做的事，有1-2件事情受到妨碍它经常令我不能够做我想做的事，大多数事情受到妨碍它令我完全不能够做我想做的事，所有事情都受到妨碍

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