社会网络调查问卷

欢迎参与社交网络调查！本调查旨在了解您的社交网络及其潜在健康影响。请仔细遵循说明，特别是在调查开始部分，因为这会影响到所有后续问题。我们估计这项调查将耗时约5-10分钟。为确保保密性，参与者提供的个人姓名、昵称和缩写将不会在出版物中使用，也不会公开分享。


请先告诉我们一些关于您自己的信息。

1. 您的姓名（或拼音全拼）：
2.

您的编号是：

3. 您的年龄是（     ）岁
4. 您的性别：
5. 请选择民族
请选择
6. 您目前常住地址是：_________  省_________市
7. 您目前出生地是：_________  省_________市
8. 您目前从事的职业属于以下哪个种类：
9. 您目前从事的职业：
10. 其他职业（请填写）：
11. 您的文化程度：
12. 您的家庭人均年收入是：
13. 婚姻状况
14. 您的户口登记地是：
15. 您最近一次离开户口登记地是什么时候？
16. 您返回户口登记地的频率（即多长时间返回一次户口登记地）？
17. 您目前是否独居
18. 您目前居住在哪里？
19. 您的居住类型属于以下哪一种？
20. 其他类型（请描述）：
21. 目前与您一起居住的一共有多少人？
22. 请您估计您所居住的空间（租房/住房）的室内面积:
23. 过去3个月内，您日常工作生活最常用的出行方式包括哪些？请按照使用频率进行选择排序。
24. 过去1个月内，您日常工作生活停留最多的场所包括哪些？请按照停留时间进行选择排序。
25. 您往返家庭住宅的频率如何？
请选择
26. 在家庭住宅中，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
27. 您往返学校教室、幼儿园、托幼所的频率如何？
请选择
28. 在学校教室、幼儿园、托幼所中，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
29. 您往返人员密集的室内场所（包括：工厂、集贸市场、室内游乐场、公共娱乐场所、宗教场所）的频率如何？
请选择
30. 在人员密集的室内场所（包括：工厂、集贸市场、室内游乐场、公共娱乐场所、宗教场所）中，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
31. 您往返具有独立空间的室内场所（包括：写字楼、商场、办公室等）的频率如何？
请选择
32. 在具有独立空间的室内场所（包括：写字楼、商场、办公室等）中，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
33. 您往返人员较密集的室外区域（包括：建筑工地、游乐场、街道等）的频率如何？
请选择
34. 在人员较密集的室外区域（包括：建筑工地、游乐场、街道等）中，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
35. 您往返开阔的室外区域（包括：公园、树林、海边、湖边、岛屿等）的频率如何？
请选择
36. 在开阔的室外区域（包括：公园、树林、海边、湖边、岛屿等），平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
37. 您往返医院的频率如何？
请选择
38. 在医院，平均每天停留多长时间（小时）？
请选择
下面我们希望了解您的社会关系，请想一想那些与您通过血缘、婚姻、收养等方式关联的人（如：亲戚），回答以下问题：
39.

您每月至少见到或者与多少个亲人保持联系？

40. 您有多少个让您感觉相处非常轻松，可以与其谈论私事的亲人？
41. 您有多少个感到非常亲近，可以在需要时向其寻求帮助的亲人？
请想一想您所有的朋友，包括住在您附近的人，回答以下问题：
42. 您有多少朋友每月至少见面或与其保持联系？
43. 您有多少个让您感觉相处非常轻松，可以与其谈论私事的朋友？
44. 您有多少个感到非常亲近，可以在需要时向其寻求帮助的朋友？

我们现在将关注您社交网络中的关系，我们将询问关于您的亲人、朋友等与您具有互动交流关系的人的基本情况。请您尽可能回忆相关问题，如果不能确定，请您进行估计。

45. 现在我们要请您回忆并列举您生活中共同生活的亲人、经常往来的朋友、一起工作或经常互动交流的人。请列出他们的姓名，如果您对于列出姓名有顾虑，可以列出他/她们姓名的拼音（如有重复，请在末尾加上数字表示），请尽量将一行填写完整。如有需要，可以继续添加（请至少填写1个）。
46. 请您回忆在过去的3个月内，是否有人给予您关怀和支持，对您的心理健康或情绪产生积极的影响？
47. 请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人曾给予您关怀和支持，在多大程度上对您的心理健康或情绪产生积极的影响？（请至少填写1个）[q45]
48. 请您回忆在过去的3个月内，是否有人主动提醒您/劝导您/鼓励您定期服用药物？
49. 请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人主动提醒您/劝导您/鼓励您定期服用药物？（请至少填写1个）[q45]
50. 请您回忆在过去的3个月内，是否有人主动地提醒您/劝导您/带您一起去医院就诊？
51. 请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人主动地提醒您/劝导您/带您一起去医院就诊？（请至少填写1个）
52. 请您回忆在过去的3个月内，是否有人在您需要的时候为您提供经济上的支持和帮助（包括借钱、赠与等）？
53. 请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人在您需要的时候为您提供经济上的支持和帮助（包括借钱、赠与等）？（请至少填写1个）
54. 总体而言，您的亲人、朋友、同事/同学是否对您的健康状况产生积极的影响？
55. 请列举对您的健康状况产生积极影响的亲人、朋友、同事/同学，以及他们对您产生多大程度的影响？（请至少填写1个）
56. 您是否曾与结核病患者有密切接触史？
57. 您是否接受过预防性抗结核治疗？
58. 您是否接受过以下结核病筛查？
59. 您目前是否诊断为结核病：
60. 您第一次注意到有结核病相关的症状时（包括：咳嗽、咳痰、咳血、乏力、夜间盗汗、淋巴结肿大），您的年龄是多少？
61. 您是否已经开始接受结核病治疗？
62. 您是否为复治肺结核患者（曾经诊断为肺结核并治愈后复发）？
63. 您是否被诊断为耐多药肺结核？
感谢您的参与！请您检查所有问题填写完整后提交！
请您推荐您的亲戚、好友参与调查，再次感谢您的参与和推荐！
（被推荐人员填写编号为您的编号后添加1-10的数字。如：假设您的编号为1，您推荐10人参与调查，则被推荐人员的编号可依次编为11,12，…，110，以此类推。编号由您告诉被推荐人员）
64. 感谢您参与调查，我们审核通过后将会为您发放酬劳，根据财务规定，需要请您提供身份证复印件和银行卡复印件，请您在此上传文件。材料仅用于报销，我们也充分尊重您的隐私，非必须上传：
选择文件
65. 感谢您的参与！请您检查所有问题填写完整后，我们会在调查结束后统一通过财务向您发放20元酬劳，请您耐心等待！
请您推荐您的亲戚、好友参与调查，每成功推荐一位将另外获得10元/位的劳务报酬，再次感谢您的参与和推荐！
（被推荐人员填写编号为您的编号后添加1-10的数字。如：假设您的编号为1，您推荐10人参与调查，则被推荐人员的编号可依次编为11,12，…，110，以此类推。编号由您告诉被推荐人员）

我已知晓以上信息并同意获得劳务报酬（请在下框中签名确认）：
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