NERD-GerdQ 量表

尊敬的患者：
       您好，为了更全面地了解您的症状及困扰，以便提供更具针对性的治疗方案，在此占用您宝贵的几分钟时间，烦请您根据自身实际情况完成以下问卷，衷心感谢您的支持与配合。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您的手机号码：
5. 您的住址（到街道即可）：
6. 您感到烧心和/或反流等不适症状有多久了？
7. 在过去的1周内，您胸骨后出现烧灼感（烧心）的天数？
8. 在过去的1周内，您感觉到有胃内容物（液体或食物）上返至您的喉咙或口腔（反流）的天数？
9. 在过去的1周内，您感到上腹部中央疼痛的天数？
10. 在过去的1周内，您感到恶心的天数？
11. 在过去的1周内，您因烧心和/或反流影响到您夜间睡眠的天数？
12. 在过去的1周内，您服用药物来缓解烧心和/或反流的天数？
13. 备注（非必填）：
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