疾病调查问卷表
1. 姓名：
2. 性别：
男
女
3. 年龄： 岁
4. 起病时间：
5. 起病原因：
6. 手术日期：
7. 手术方式
开颅
活检
8. 病理诊断：
9. 是否放疗过
是
否
10. 放疗日期（放疗第一天）：
11. 放疗部位：
全脑
全脊髓
局部
12. 放疗剂量：全脑（ ）GY/FX、 全脊髓（ ）GY/FX 局部（ ）GY/FX
13. 末次放疗结束日期（放疗最后一天）：
14. 放疗期间白细胞最低： 血小板最低：
15. 是否化疗
是
否
16. 化疗方案：
17. 末次化疗日期（最后一次用药第一天）：
18. 患者目前的症状：
19. 本次看诊需要解决什么问题：
20. 看诊日期：
21. 来源途径：
22. 联系电话：
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