兴趣特长
个人病史（有请如实填写，没有填写无）
监护人在家庭关系中角色
你对他（她）的喜爱程度
家庭教养氛围
家长教育方式
家庭组织结构
亲子关系模式
家庭居住环境
学习经历（如果有多所学校的上学经历，请如实填写；如果只有一所，填写一所即可）
对所处集体的喜爱程度
师生关系
同伴关系
影响学生个人生活的重大事件
主要心理困惑及烦恼（说一说你的烦恼）
第二部分（家长篇）
您孩子的家庭情况是
您和孩子的亲子关系如何？
您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？
最近3-6个月，您孩子的情绪状态是？
您的孩子近期是否遇到以下问题？
您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）
.近段时间，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）
近段时间，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
近段时间，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
近段时间，您的孩子：书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等
近段时间，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处
近段时间，您的孩子：有严重的暴力行为
近段时间，您的孩子：有严重的自我伤害行为
您或您的孩子希望日后得到哪方面的心理辅导？（最多选三项）
在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑？希望学校给予怎样的帮助？