正阳社工心理健康测评问卷

一、基本信息
1.姓名:
2.性别:
3. 3.年龄:________岁
4.您所在项目（服务领域）:
5.联系方式 :
6.工作年限:
7.近一个月内，您是否吸烟?
8.近一个月内，您是否饮酒?
二、心理问卷
1.（PHQ-9）在过去的2个星期里，您有多少时间受到以下任何问题困扰?(完全不会0分，几天1分，一半以上时间2分，几乎每天3分)
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
C01.做事时提不起劲或只有少许乐趣
C02.感到心情低落、沮丧或绝望
C03.入睡困难、很难熟睡或睡太多
C04.感觉疲劳或无精打采
C05.胃口不好或吃太多
C06.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
C07.很难集中精神做事，例如看报或看电视
C08.动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度？或正好相反，您烦躁或坐立不安，动来动去的情况远比平常多
C09.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
2.（GAD-7）在过去的2个星期里，您有多少时间受到以下任何问题困扰?(完全不会0分，几天1分，一半以上时间2分，几乎每天3分)
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
D01.感觉紧张，焦虑或急切
D02.不能够停止或控制担忧
D03.对各种各样的事情担忧过多
D04.很难放松下来
D05.由于不安而无法静坐
D06.变得容易烦恼或急躁
D07.感到害怕，似乎将有可怕的事情发生

3.（ISI）睡眠评估量表（没有0分，一点1分，有些2分，较多3分，很多4分）

  • 没有（无/很满意）
  • 一点（轻度/满意）
  • 有些（中度/一般）
  • 较多（重度/不满意）
  • 很多（极重度/很不满意）
入睡困难
难以维持睡眠
太早就醒了
对您当前睡眠模式的满意度
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（例如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆、情绪等）
与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害?
E05.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
三、是否需要进行回访
四、其他建议和意见
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