堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ评分）

以下问题是关于您所患心衰及心衰如何影响您的生活。请阅读及完成如下问题，问题不存在对与错。选择最适合您的答案。

1. 基本信息

2. 心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度：

自己穿衣

淋浴或盆浴

在平地行走100米

整理庭院、干家务或搬运杂物

爬一层楼梯，中间没有停顿

匆忙行走或慢跑（似乎赶车）

3. 与2周前相比，您心力衰竭的症状（呼吸困难、乏力或踝部肿胀）改变了吗？目前，我的心衰症状是：

请选择

4. 在过去2周，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？

请选择

5. 在过去2周，您出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何？

请选择

6. 在过去2周，平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？

全部时间每天数次至少每天一次每周大于等于3次，但不是每天每周1-2次每周不足一次过去2周没有出现

7. 在过去2周，您出现的乏力对您的困扰程度如何？

极端困扰很大程度困扰中度困扰轻度困扰不困扰没有出现乏力

8. 在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？

全部时间每天数次至少每天一次每周大于等于3次，但不是每天每周1-2次每周不足一次过去2周没有出现

9. 在过去2周，您出现的呼吸困难对您的困扰程度如何？

极端困扰很大程度困扰中度困扰轻度困扰不困扰没有出现呼吸困难

10. 在过去2周，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部？

每天晚上每周大于等于3次，但不是每天每周1-2次每周不足一次过去2周没有出现

11. 多种因素可以引起心力衰竭症状恶化。如果您心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁？

根本不确信不是非常确信稍微确信基本上确信完全确信

12. 您了解做什么能够防止您的心力衰竭症状恶化吗？（例如，控制体重、低盐饮食等）？

根本不了解不是非常了解稍微了解基本上了解完全了解

13. 在过去2周，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？

极端限制我享受生活很大程度限制我享受生活中度限制我享受生活轻度限制我享受生活不限制我享受生活

14. 如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？

根本不满意基本上不满意稍微满意基本上满意完全满意

15. 在过去的两周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落？

全部时间大部分时间偶尔几乎不从不

16. 您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度。

爱好，文娱活动

工作或做家务杂事

探访家人或朋友

亲密或性关系

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