疾病认知问卷 (B-IPQ)
各位患友大家好!为了更好的护理好每一位患者朋友们,麻烦您抽出宝贵的时间填写这份问卷,此内容采用不记名的方式填写,确保不泄露个人隐私。
1. 您的性别:
男
女
2. 您是否有高脂血症?
是
否
3. 您患有高脂血症的类型?
选项130
选项131
4. 您的年龄:
5. 您的文化程度是:
不识字
小学
初中
高中
专科
本科
研究生及以上
6. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
7. 您的职业:
无
学生
公职人员
专业人士(教师/医生/律师等)
服务行业
自由职业者
个体
农民或工人
其他
8. 您的经济状况:
无
月收入2000以下
月收入2000-5000之间
月收入5000-8000之间
月收入8000以上
9. 您的医保类型:
基本医疗保险
职工医疗保险
商业医疗保险
无
10. 您的病程几年了?
11. 该病合并的其他诊断有哪些?
12. 您住院几次了?
13. 您觉得您了解您的病吗?
一点也不了解
1
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3
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5
6
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8
9
10
非常了解
14. 您的疾病有多少症状?
完全无症状
1
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3
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5
6
7
8
9
10
许多严重症状
15. 您的疾病对您的生活有多大影响?
一点也不影响
1
2
3
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5
6
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9
10
严重影响
16. 您认为您的疾病会持续多久?
非常短
1
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6
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9
10
永远
17. 您感觉您的病有多大的控制?
完全没有控制
1
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3
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6
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8
9
10
完全控制
18. 您认为您的治疗对您的疾病有多大帮助?
一点也没有帮助
1
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3
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5
6
7
8
9
10
非常有帮助
19. 您有多担心您的病?
一点也不担心
1
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3
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6
7
8
9
10
非常担心
20. 您的疾病对您的情绪影响有多大? (这会使您生气、害怕、失望或沮丧吗?)
一点也不影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常影响情绪
21. 请列出您认为导致疾病的3个最重要的因素:
1、
2、
3、
22. 您有按时去复查吗?
23. 您的健康需求是:
疾病知识
服药指导
皮肤护理
功能锻炼
饮食指导
婚育指导
预防感染
避免复发
自我病情监测
生活注意事项
24. 您还需要的其他健康需求?请具体描述。
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