瓯海一高重点关注学生心理信息收集表
本表格是对重点关注学生家访的信息记录,请认真填写。
1. 您的姓名:
2. 您负责的班级:
3. 您家访的学生姓名
4. 该学生的性别
男
女
5. 是否已家访?
是
否
6. 该学生问题分类
严重心理问题
明显性格偏差
精神疾病
严重网络成瘾
严重亲子关系不良
休学在家
家庭变故经济困难
学业压力
留守
身体残疾
遭受侵害(霸凌、体罚等)
事实无人抚养
7. 该生的家庭关系
和睦
离异
紧张
8. 该生家庭所在街道
9. 该生父母职业:
10. 该生近期主要情况
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