颈性眩晕症状与功能评估量表（ESCV）

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

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4. 您的眩晕程度？

无症状轻度眩晕，可忍受，能正常行走中度眩晕，较难受，尚能行走重度眩晕，极难受，行走有困难，需扶持或坐下剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床

5. 眩晕频率

无症状每月约1次每周约1次每天约1次每天数次

6. 眩晕持续时间

无症状几秒~几分钟几分钟~几小时几小时1天或以上

7. 肩颈痛

无症状轻度，可忍受中度，较难受重度，极难受剧烈，几乎无法忍受

8. 头痛

无症状轻度，可忍受中度，较难受重度，极难受剧烈，几乎无法忍受

9. 发病期间日常生活需帮助情况

不需要偶尔需要经常需要，尚可自理大量需要，离开帮助自理有困难完全依赖，离开帮助无法自理

10. 发病期间工作情况

与原来完全一样需适当减轻，能上全班需明显减轻，尚能上全班需大量减轻，只能上半班无法上班工作

11. 心里及社会适应

觉得闷闷不乐

比平时容易激动，生气，烦躁

对自己的病情感到担心

睡眠比往常差

难向往常一样与人相处

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