量表一·汉密尔顿焦虑量表 (HAMA-14 项)

0 无症状;1 轻;2 中等;3 重;4 极重。(指导语:请评定既往两周内的情况)
调查问卷编号:
1.焦虑心境
担心、担忧、感到有最坏的事情将要发生,容易激惹。

·过去一周,您的情绪如何?
·您有没有感觉到焦虑、紧张?
·您感到担心吗?
·您有没有感到会发生一些不好的事情?
·您有没有感到烦躁不安?
2.紧张
紧张感,易疲劳,不能放松,情绪反应,易 哭、颤抖、感到不安。

·您是否感到紧张?
·您是否很容易受惊?很容易哭泣?很 容易疲劳?
·您是否因为担心以至于发抖?或者感 到不安?或者感到难以放松?
3.害怕
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车 或旅行及人多的场合。

·您有没有对一些场合或者事情感到害怕(恐惧)?
举例来说:
是否害怕黑暗?
是否害怕陌生人?
是否害怕动物?
是否害怕乘车或旅行?
是否害怕人多的场合?
4.失眠
难以入睡、易醒、睡得不深,多梦、梦魇,夜惊、醒后感疲倦。

·在过去一周内,您的睡眠状况如何?
·您入睡有困难吗?
·您半夜会醒来吗?醒来后是否就难以 再入睡了?
·早上醒来的时候,您是否觉得已经休息 好了?
·是否会因为做梦甚至是做噩梦而影响 到您的睡眠?
5.认知功能
或称记忆、注意障碍。注意力不能集中,记忆力差。

·您集中注意力或者记住事情有困难吗?
6.抑郁心境
丧失兴趣,对以往爱好缺乏快感,忧郁、早 醒、昼重夜轻。

·您是否感到抑郁?
·您是否对事情都失去了兴趣?
·您是否还和以前一样,可以从与朋友交 往或兴趣爱好中得到乐趣?
7.肌肉系统症状
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。

·您全身的肌肉是否有疼痛不适或很僵硬?
·您是否有过肌肉抽动或者突发的肌肉痉挛?
·您是否有牙齿打颤或者声音发抖的情况?
8.感觉系统症状
视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。

·您是否存在以下问题:耳鸣,视物模糊,
忽冷忽热,软弱无力,浑身刺痛?
(这种感觉是有出现,并不只是在惊恐时才有?)
9.心血管系统症状
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。

·您是否有过心动过速,心悸,心搏脱漏的情况?
·您是否有胸痛,昏倒感?程度如何?
(这种感觉时有出现,并不只是在惊恐时才有?)
10.呼吸系统症状
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。

·您的呼吸是否有困难?举例来说,胸闷或胸口压迫感,窒息感,叹息或呼吸困难?
(这种感觉时有出现,并不只是在惊恐时才 有?)
11. 胃肠道症状
吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛,胃部烧灼痛,腹胀,恶心,胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。

·您是否存在胃痛或着胃部不适?恶心 或者呕吐?胃部灼烧感或肠鸣?烧心?腹泻?便秘?胃部饱胀感?
(这种感觉时有出现,并不只是在惊恐时才有?)
12.生殖泌尿系统症状
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。

·您是否有过排尿困难?举例来说,您是 否有尿频?是否有尿急?
女性:
·您的月经周期正常吗?和之前相比,您在性生活中达到高潮的情况是否有所改变?
男性:
·您是否存在勃起不能的情况?
·您是否能有过早泄的情况存在?
13.植物神经系统症状
口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、 紧张性头痛、毛发竖起。

·您是否有过面部潮红?是否有过面部苍白?是否有过头昏眼花的情况?
·您是否有过紧张性头痛的情况?
·您是否有过毛发竖起的情况,就像受到惊吓一样?
(这种感觉时有出现,并不只是在惊恐时才有?)
14.会谈时行为表现
(1)一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;
(2)生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上),腱反射亢进,震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

本条目根据访谈中的表现评分
更多问卷 复制此问卷