智力障碍儿童社会适应能力问卷
尊敬的各位老师及家长：
您好！
非常感谢您参加这次问卷调查。本问卷系江苏省教育科学规划课题的重要组成部分，旨在了解智障儿童的社会适应情况，采取无记名方式填写，所得资料仅供学术研究之用，对数据只作综合分析，不以学校或个人为分析单位，资料绝对保密，敬请放心填答。答案无对错之分，你的意见对本研究非常重要，敬请您在百忙之中抽出时间，根据自己的真实感受回答。
南京特殊教育师范学院
第一部分：【儿童基本信息】
1. 性别
男
女
2. 出生年月
3. 年龄或年级
4. 障碍程度
轻度
中度
重度
极重度
5. 是否独生子女
是
否
6. 家庭居住地
城市
农村
7. 父母文化程度（任意一位）
初中及以下
高中
大学及以上
8. 父亲职业
9. 母亲职业
10. 是否住校
是
否
11. 是否开设过社会实践课程
是
否
12. 幼儿园或学校类型
公立
私立
13. 幼儿园或学校名称
14. 填表人
老师
父亲
母亲
其他
15. 填表日期
第二部分：【问卷填答】
请您细读下列各题目，根据该儿童的实际情况，给予 1—5 的评分，其中
1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是。
16. 能看到眼前约一两米远的小物体
1
2
3
4
5
17. 能分辨基本味道，如酸甜苦辣咸
1
2
3
4
5
18. 可自己行走，并自由转弯
1
2
3
4
5
19. 便后不能自己处理，如用纸擦拭干净、冲厕所、洗手
1
2
3
4
5
20. 能单独上街购物，正确的找零钱
1
2
3
4
5
21. 能识别商品的用途、价格、质量
1
2
3
4
5
22. 能主动地做自己的事情（学习、玩耍等）
1
2
3
4
5
23. 知道有哪些公益活动（卫生清洁、志愿者服务等）
1
2
3
4
5
24. 知道自己有选择和做出决定的权利
1
2
3
4
5
25. 遵守各种伦理道德（关心父母、师长、集体，热爱祖国）
1
2
3
4
5
26. 不能追视视野内一个方向移动的物体
1
2
3
4
5
27. 头部能够自由转动，且能保持平衡
1
2
3
4
5
28. 能上身微弯跑几步
1
2
3
4
5
29. 自己能正确穿脱衣服
1
2
3
4
5
30. 认识不同情境中他人的角色，如他人的职业、身份等
1
2
3
4
5
31. 能从理发店、饭店、鞋匠等获取生活服务
1
2
3
4
5
32. 活动遇到困难时，能坚持下去
1
2
3
4
5
33. 不知道工作的意义（赚钱养活自己、为社会做贡献）
1
2
3
4
5
34. 能根据实际情况做出恰当的选择（目标、方法）
1
2
3
4
5
35. 能遵守日常生活中的各项规章制度（交通规则、校规校纪）
1
2
3
4
5
36. 能以视觉辨别不同形状及颜色
1
2
3
4
5
37. 坐稳且可坐着转身
1
2
3
4
5
38. 能双脚向前跳一下
1
2
3
4
5
39. 能自己洗手、洗脸
1
2
3
4
5
40. 不能在不同的场合扮演好不同的角色
1
2
3
4
5
41. 能为所购买的商品或服务支付相应的货币
1
2
3
4
5
42. 能抵制不良诱惑，有效地保护自己
1
2
3
4
5
43. 能制定活动计划
1
2
3
4
5
44. 能积极主动地参与各种公益活动（打扫卫生、捐赠等）
1
2
3
4
5
45. 当看到东西掉落会尝试伸手靠近它
1
2
3
4
5
46. 不能自己站一会
1
2
3
4
5
47. 能自己用餐具取食
1
2
3
4
5
48. 用毛巾或纸巾擦手、擦脸
1
2
3
4
5
49. 能根据道德判断来选择朋友，拒绝不良伙伴
1
2
3
4
5
50. 能独立参加各种游戏活动
1
2
3
4
5
51. 能够知道自己具有的基本权利（人身权、文化教育权等）
1
2
3
4
5
52. 能有工作意愿
1
2
3
4
5
53. 不能合理分配时间（学习、活动等）
1
2
3
4
5
54. 认识自己的兴趣和专长
1
2
3
4
5
55. 能分辨空间位置，如上下、左右、前后
1
2
3
4
5
56. 能自己蹲下
1
2
3
4
5
57. 大小便时能告诉大人求得帮助
1
2
3
4
5
58. 能自己刷牙不会弄湿衣服
1
2
3
4
5
59. 能解决同学间的误会与矛盾
1
2
3
4
5
60. 不能参与或观赏文艺活动（音乐或美术等）
1
2
3
4
5
61. 能够知道自己应当履行的责任与义务（尊老爱幼、诚实守
信、遵纪守法）
1
2
3
4
5
62. 能具备工作上所需的操作技能
1
2
3
4
5
63. 活动出现偏差时，能及时调整
1
2
3
4
5
64. 能主动地寻求帮助、获得支持与资源
1
2
3
4
5
65. 能注意听周围出现的较大声音
1
2
3
4
5
66. 能左右翻滚
1
2
3
4
5
67. 不能分辨男女厕所并找到位置
1
2
3
4
5
68. 能自己洗澡
1
2
3
4
5
69. 能与同伴共同完成一项任务
1
2
3
4
5
70. 能利用社区公共设施或资源（如公园、居委会、残联）
1
2
3
4
5
71. 有维护自己权利与利益的意识
1
2
3
4
5
72. 能以正确的态度对待工作（专心、负责等）
1
2
3
4
5
73. 能表现礼貌行为（入室叩门，咳嗽掩口等）
1
2
3
4
5
74. 不能分辨各种不同的声音
1
2
3
4
5
75. 能自己爬行
1
2
3
4
5
76. 在厕所里能穿脱裤子
1
2
3
4
5
77. 对生活抱有积极态度，如正义感、公平感、爱国情感
1
2
3
4
5
78. 能利用适当的交通工具达到目的地（学校、医院等）
1
2
3
4
5
79. 知道各种常见职业（教师、工人、农民）
1
2
3
4
5
80. 当自己的正当权益受到侵犯时，能用恰当的方式维护
1
2
3
4
5
81. 不知道所从事职业的道德规范
1
2
3
4
5
82. 有遵纪守法的意识
1
2
3
4
5
83. 能认识各种基本的情绪表现，如喜、怒、哀、乐等
1
2
3
4
5
84. 能在他人表情中判断其情绪状态
1
2
3
4
5
85. 愿意向周围人表达感情
1
2
3
4
5
86. 有正确的表达感情的行为方式（语言、动作、表情等）
1
2
3
4
5
87. 能根据情景表达各种感情（不同场合、不同对象等）
1
2
3
4
5
88. 表达感情有分寸
1
2
3
4
5
89. 能调控自己的过度情绪表现，如不乱发脾气
1
2
3
4
5
90. 在日常生活中维持稳定的情绪
1
2
3
4
5
91. 对自己有积极地情感，能够接纳自己，如安全感、自尊等
1
2
3
4
5
92. 对学习有一定的动机和热情
1
2
3
4
5
93. 有一定的美的感受能力，如对音乐、美术等
1
2
3
4
5
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