中学生应激源量表
亲爱的同学:
您好！感谢您阅读这份调查问卷，此问卷采用实名制，请如实填写，我们会保护您的个人隐私，请认真阅读问卷中的每一个题项，然后按照你自己的实际情况来回答，答案无所谓对错之分，也不必有任何顾虑，你完全可以放心作答。本调查中每道题都只能选择一个答案。谢谢合作！
1. 姓名
2. 性别
○男
○女
3. 您的年级是
○初一
○初二
○初三
4. 您的班级是[填入阿拉伯数字]
5. 中学生应激量表
没有
轻度
中度
重度
极重度
1.考试前复习紧张
2.老师教育方式粗暴
3.父母感情不和或家庭破裂
4.被同学朋友误会
5.恐怖的影视、小说、杂志等
6.情绪不稳定
7.考试成绩不理想
8.被老师讽刺挖苦
9.家里发生天灾人祸（亲人病重、死亡、受灾等）
10.被同学朋友歧视、冷落
11.淫秽、色情的影视、小说、杂志等
12.意志不坚强
13.学习任务过紧，心理负担过重
14.老师偏心、不公正
15.经常受父母打骂、训斥
16.与同学朋友发生争吵、纠纷
17.不良的社会风气(如赌博)
18.老师教学水平低
19.父母管教过严
20.当众丢面子或名誉受损
21.社会交际过多
22.有不良习惯
23.与老师有矛盾、关系紧张
24.父母放任不管或过分溺爱
25.结交异性朋友受到干涉
26.在社会上交友不当
27.所预期的评优落空
28.老师作风不正
29.父母管教方式不一致
30.身体发生明显变化(如青春期)
31.担心中考或高考成绩不理想
32.被老师批评、处分
33.父亲或母亲品行不端
34.知心朋友很少、甚至没有
35.睡眠不好(入睡困难、睡眠时间减少）
36.家庭经济困难
37.与异性朋友关系不和或决裂
38.与家庭其它成员关系不和
39.令人讨厌的社会习俗(如迷信活动)
该问卷的每一个条目描述一个情境或感受，请你想象自己在被描述的情境之中，如果那一情景正好对你发生了，你认为会是什么原因引起的?请在给出的栏里写下一个你所认为的主要原因，然后在相应的栏里针对你给出的原因回答三个问题。每个问题下面是给出的1到7等级表，1和7分别代表两个极端情况，中间的数字表示程度的不同，请在等级表中选择最符合您情况的一个等级，在相应的数字上划圈。
情景一:家庭成员或好朋友突然生病。
6. （1）请写出一个主要原因
7. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
8. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
9. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景二:被人误会、错怪。
10. （1）请写出一个主要原因
11. (1)这一原因是由于你自已还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
12. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
13. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景三:某次期末考试，有一门课不及格。
14. （1）请写出一个主要原因
15. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
16. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
17. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景四:工作后被解雇了
18. （1）请写出一个主要原因
19. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
20. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
21. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景五:假期被取消了
22. （1）请写出一个主要原因:
23. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
24. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
25. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景六:与家庭成员关系不融洽。
26. （1）请写出一个主要原因
27. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
28. (2)在将来的同样情境中，这一-原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
29. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景七:向喜欢的异性表白，但被拒绝。
30. 请写出一个主要原因
31. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
32. (2)在将来的同样情境中，这一-原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
33. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景八:在一次班级讨论会上，对自己的发言感到很不满意。
34. 请写出一个主要原因
35. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
36. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
37. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景九:很长一段时间内找不到工作。
38. （1）请写出一个主要原因
39. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
40. (2)在将来的同样情境中，这一-原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
41. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景十:因生活琐事与人争吵。
42. （1）请写出一个主要原因
43. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
44. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在着
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
45. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景十一:自己生病或受伤。
46. （1）请写出一个主要原因
47. (1)这一原因是由于你自己还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
48. (2)在将来的同样情境中，这一-原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
49. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
情景十二:当众丢面子
50. 请写出一个主要原因
51. (1)这一原因是由于你自已还是由于别人或客观因素?
○由于他人
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○由于自己
52. (2)在将来的同样情境中，这一原因是否还会存在?
○不再会存在
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○总是存在着
53. (3)这一原因是否仅影响这类事件，或者它也影响你生活的其他方面?
○仅影响这类事件
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○影响所有方面
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