桂林市凤集小学心理健康评定量表
指导语:
尊敬的家长,这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况,对于增进他们的心理素质,促进其全面发展是很重要的,因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目,然后根据您对孩子的日常观察、了解情况, 在答案纸的相应题号里面,按照 “经常”、 “偶尔”、“没有”三个等级打勾( √),填完请检查有没有漏题,谢谢!
基本信息:
姓名:
性别:
请选择
班级:
请选择
家长联系方式:
不能正确认识字母或拼读音节
经常
偶尔
没有
计算困难
经常
偶尔
没有
绘画时定位不准,涂色不合规范
经常
偶尔
没有
一提起学习即心烦意乱
经常
偶尔
没有
不能按时交作业或作业质量差
经常
偶尔
没有
食欲不振,心慌气促
经常
偶尔
没有
头痛.失眠.汗多.尿频
经常
偶尔
没有
害怕上学, 多方逃避
经常
偶尔
没有
一人独处时恐慌害怕
经常
偶尔
没有
精力下降,活动减少
经常
偶尔
没有
依赖他人
经常
偶尔
没有
胆怯,害羞
经常
偶尔
没有
容易发火
经常
偶尔
没有
孤僻,不合群
经常
偶尔
没有
与人对立
经常
偶尔
没有
在集体场合适应困难
经常
偶尔
没有
自我中心,不遵守集体规则
经常
偶尔
没有
不能融洽地与同学相处
经常
偶尔
没有
与教师或家长发生冲突
经常
偶尔
没有
受到挫折后反应过分强烈或压抑
经常
偶尔
没有
骂人
经常
偶尔
没有
打架斗殴
经常
偶尔
没有
故意破坏
经常
偶尔
没有
说谎
经常
偶尔
没有
偷盗
经常
偶尔
没有
反复检查作业是否作对了
经常
偶尔
没有
注意力不集中,做事有头无尾
经常
偶尔
没有
不合场合,特别好动
经常
偶尔
没有
做作业时边做边玩
经常
偶尔
没有
好冲动,行动鲁莽
经常
偶尔
没有
口吃
经常
偶尔
没有
入睡困难
经常
偶尔
没有
厌食,偏食或拒食
经常
偶尔
没有
身体无病却反复呕吐
经常
偶尔
没有
尿床
经常
偶尔
没有
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