学生心理健康访谈（心理委员）

亲爱的同学：
    您好!
    感谢您参与本调查，本问卷旨在了解班级同学近期的心理状况。
    填表说明：以下问题如无说明均为单选，如选择最后一个选项，请尽量备注详细填写。
1. 我的姓名：
2. 我的性别？
3. 心理委员会对问卷所有内容保密，如有无法接受的烦恼倾诉，无法疏解的情绪倾诉，请在方格倾诉，心理委员会尽最大努力帮助你
4. 我近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法?
5. 我近期有没有和父母发生冲突?
6. 我近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
7. 我近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
8. 我最近有没有遭到他人欺辱?
9. 我家里近期有没有出现经济困难问题?
10. 我近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
11. 我和我的家人近期有没有患上重大疾病?
12. 我近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
13. 我近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
14. 我近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
15. 我近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
16. 我近期有没有表达过自杀的想法或计划?
17. 我近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
18. 我近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
19. 我近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
20. 我近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
21. 我觉得近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
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