明尼苏达心衰生活质量量表
感谢您参加本次研究,下面将花费您几分钟的时间填写以下问卷,请您根据您的真实情况,如实填写,谢谢! 以下问题是在最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。阅读完每个问题后,在结果的选项0,1,2,3,4,5上划圈,表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您,在0上划圈。 0-无 1-很轻微 2-轻微 3-稍明显 4-明显 5-很明显
1. 引起您的踝关节、下肢等部位的肿胀?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
2. 使您在白天也要坐下或躺着休息?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
3. 使您平地行走或爬楼梯有困难?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
4. 使您做家务活或庭院工作有困难?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
5. 使您离家外出有困难?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
6. 使您夜晚不能很好的睡眠?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
7. 使您难以与朋友或家庭成员正常的交往或一起做事?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
8. 使您从事维持生计的工作有困难?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
9. 使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业务爱好?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
10. 使您难于进行性生活?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
11. 使您饭量减少?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
12. 使您感觉气短?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
13. 使您感觉劳累、疲倦或没有精神?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
14. 使您入院治疗?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
15. 使您为接受医疗服务而花钱?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
16. 药物治疗导致您出现不良反应?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
17. 使您感觉自己是家庭或朋友的负担?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
18. 使您感觉不能控制自己的生活?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
19. 使您感觉忧虑?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
20. 使您难以集中注意力或记住事件?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
21. 使您感觉忧郁?
0 无
1 很轻微
2 轻微
3 稍明显
4 明显
5 很明显
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