胃肠道症状等级评估量表

1. 填表时间

2. 床位

3. 您的姓名：

4. 腹痛

无疼痛一过性疼痛，但可耐受偶然疼痛，且影响部分社会活动长期而恼人的疼痛，需要治疗，并且影响很多社会活动严重疼痛影响所有社会活动

5. 烧心

无或一过性烧心偶发的短暂烧心频发的长时间的不适，需要治疗缓解持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解

6. 酸反流

无或短暂返流偶发的令人反感的返流天天返流一到两次；需要治疗缓解天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解

7. 上腹部紧抽感

无或一过性的抽吸感偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物

8. 恶心和呕吐

无恶心偶发的短暂不适频发的长时间的恶心；无呕吐持续的恶心；频繁的呕吐

9. 腹鸣

无或一过性的腹鸣短暂偶发的腹鸣不适频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动持续的腹鸣，严重影响社会活动

10. 腹胀

无或一过性腹胀短暂偶发的腹胀频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制持续不适，严重影响社会活动

11. 嗳气

无或一过性的嗳气偶然发生的令人反感的嗳气频发的嗳气，影响部分社会活动频繁的嗳气，严重影响社会活动

12. 排气增多

排气没有增加短暂偶发的不适频发的时间延长的不适，影响部分社会活动发作次数增加，严重影响社会活动

13. 较您正常排便时，近一周内排便频次

无改变频次减少频次增多

14. 您正常排便时，排便频次（如无排便次数改变，此项不选）

每7天一次或更少每5～6天1次每3～4天1次每天1～2次，或每1～2天1次每天3～4次每天5～6次每天7次或更多

15. 近一周内排便频次

每7天一次或更少每5～6天1次每3～4天1次每天1～2次，或每1～2天1次每天3～4次每天5～6次每天7次或更多

16. 稀便

标准稠度略稀糊状的水样的选项72

17. 硬粪

标准稠度略硬硬粪干球粪

18. 排便紧迫感

正常控制偶有排便紧迫感频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动大便失禁

19. 排便不尽感

无排便不尽感和费力感偶有排便困难；偶有排便不尽感明确的排便困难；通常伴有排便不尽感排便极度困难；常规的感觉排便不尽

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