家庭健康调查问卷

请注意：①舌象必须是早晨起床未刷牙、未饮食对着自然光线无滤镜无美颜拍摄最准确。 ②带*的为必填项，其余为选项
1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄（只填数字即可）
4. 请输入您的手机号码：
5. 请选择日期：
6. 身体哪里不舒服？（详细描述）
7. 目前是否有在吃药（中药、西药）
8. 目前有无发热、畏寒
9. 平时出汗情况
10. 头面部、胸部、腹部有什么不舒服
11. 大小便情况
12. 最近脚是否有明显的发凉发热的感觉
13. 既往病史，比如三高，脑梗、冠心病等，如果有就都写下来，并附上指标或诊断
14. 是否确诊有肝肾功能不全或损伤
15. 既往有无食物或者药物过敏史
16. 是否处于孕期
17. 请上传图片：点击下方上传舌象照片（舌面）要求饭前、自然光、清晰（能看到舌根部，无美颜
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18. 请上传图片：上传舌下静脉照片
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19. 是否还有需要补充说明的情况，和最想解决的问题
20. 上次用药后症状有改善或者仍存在
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