中小学生心理健康调查问卷

本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！

个人基本信息

姓名：
性别：
班级：

1.你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?

基本没有有一点有，比较严重

2. 你近期有没有与父母发生冲突?

基本没有有一点冲突，但不严重有，很严重

3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?

没有有，打击不大有，打击严重

4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?

没有有时会有冲突，但不严重有严重冲突，关系紧张

5. 你最近有没有遭到他人欺辱?

基本没有有一点，但不严重有，很严重

6. 你家里近期有没有出现经济困难问题?

没有有一点，但不严重有，很严重

7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?

没有有，但受到的打击不严重有，受到的打击很严重

8. 你近期有没有患上重大疾病?

没有近期身体欠佳，但不严重近期患上严重疾病

9. 你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?

没有似乎有一点有，表现得非常明显

10. 你近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?

没有似乎有一点有，表现得非常明显

11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?

没有似乎有一点有，表现得非常明显

12. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?

没有有一点有，表现得非常明显

13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?

没有有，偶尔一两次有，经常会表达

14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?

不会有时会这么认为经常会这么认为

16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?

没有这种感觉有时会有这种感觉有，最近常常有这种感觉

17. 你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉?

没有这种感觉有时会有这种感觉有，最近常常有这种感觉

18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流?

没有这种感觉有时会有这种感觉有，最近常常有这种感觉

19. 你感到有人关心爱护你吗?

经常感到偶然感到从来没感到

20. 你感到有人能够帮助你吗?

经常感到偶然感到从来没感到

21. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?

有，很强烈有，但是不强烈从来没有

22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?

有，我真的非常留恋有，但是我可以放得下基本没有

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