关注心理健康，成就美好生活。为提高学生的心理健康水平，优化学生的心理素质，做好学生心理健康工作，请全体学生遵循内心，本着为自己负责的态度，真实作答。
1. 班级 四年级 五年级 六年级
2. 姓名
3. 你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课? 是 否
4. 老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安? 是 否
5. 你是否一听说“要考试”心里就很紧张。 是 否
6. 你考试成绩不理想时，心里是否感到很不快乐? 是 否
7. 你学习成绩不理想时，是否总是提心吊胆? 是 否
8. 你考试时，想不起原先掌握的知识时，是否会感到紧张不安? 是 否
9. 你考试后没有知道成绩之前，是否总是放心不下? 是 否
10. 你是否一遇到考试，就担心会考得不理想? 是 否
11. 你是否希望每次考试都能顺利达到预期成绩? 是 否
12. 你在没有完成任务之前是否总担心完不成任务？ 是 否
13. 你当着大家面朗读课文时，是否总是怕出错? 是 否
14. 你是否做过考试考的不理想的梦? 是 否
15. 当学习成绩不理想时，你是否梦到爸爸妈妈或老师的训斥? 是 否
16. 你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话? 是 否
17. 你受到父母批评后，是否总是不理解，放在心上? 是 否
18. 你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不失去了信心？ 是 否
19. 人家在背后议论你，你是否感到讨厌? 是 否
20. 你在大家面前或被老师提问时是否会脸红? 是 否
21. 你是否很担心叫你担任班级工作? 是 否
22. 你是否总是觉得好像有人在注意你? 是 否
23. 你在工作或学习时如果有人在注意你，你心里是否会紧张? 是 否
24. 你受到批评时心情是否不愉快？ 是 否
25. 你受到老师批评时心里是否总是不安? 是 否
26. 你是否觉得到同学家里去玩不如自己在家里玩开心? 是 否
27. 同学们在交谈时，你是否不想加入? 是 否
28. 你和大家在—起时，是否觉得自己是多余的人? 是 否
29. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出? 是 否
30. 你的朋友是否很少? 是 否
31. 在人多的地方你是否觉得很怕? 是 否
32. 你在参加排球、篮球等集体比赛输了时心里是否一直认为自己没做好? 是 否
33. 你受到批评后是否总认为是自己不好? 是 否
34. 别人笑你的时候你是否会认为是自己做错了什么事? 是 否
35. 你学习成绩不好时是否总是认为是自己不用功的缘故？ 是 否
36. 你做事失败的时候是否总是认为是自己的责任? 是 否
37. 大家受到责备时你是否认为主要是自己的过错? 是 否
38. 你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时是否一出错就特别留神? 是 否
39. 碰到为难的事情时你是否认为自己难以应付? 是 否
40. 你是否有时会后悔“那件事不做就好了”? 是 否
41. 你和同学吵架以后是否总是认为是自己的错? 是 否
42. 你心里是否总想为班级做点好事? 是 否
43. 你学习的时候思想是否经常开小差? 是 否
44. 你把东西借给别人时是否担心别人会把东西弄坏? 是 否
45. 你是否非常担心家里有人生病或死去? 是 否
46. 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好? 是 否
47. 你是否总担心会发生什么意外的事？ 是 否
48. 你害羞时是否会脸红? 是 否
49. 你被老师提问时，心里是否总是很紧张? 是 否
50. 你是否很容易疲劳? 是 否
51. 你是否总觉得身体好像有什么毛病? 是 否
52. 你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看? 是 否
53. 你是否经常咬指甲? 是 否
54. 你是否很怕到高的地方去? 是 否
55. 你是否经常做噩梦? 是 否
56. 你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕? 是 否
57. 你是否经常感到后面有人跟着你? 是 否
58. 你是否经常生气? 是 否
59. 你是否能保密别人不让说的事? 是 否
60. 你被人说了坏话是否想立即采取报复行动? 是 否
61. 老师或父母说的话你是否都照办? 是 否
62. 你心里不开心是否会乱丢、乱砸东西？ 是 否
63. 你想要的东西是否就—定要拿到手? 是 否
64. 你不喜欢的功课老师提前下课你是否会感到特别高兴？ 是 否
65. 你是否无论对谁都很亲热? 是 否
66. 你是否会经常急躁得坐立不安? 是 否
67. 对不认识的人，你是否会都喜欢? 是 否
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