小学生心理健康状况调查问卷

1. 你所在的年级

○一年级○二年级○三年级○四年级○五年级

2. 你所在的班级

○1班○2班

3. 你的姓名:

4. 暑假期间，你能否做到按时休息?

○可以，十分自律○大部分时间能正常作息○有时能正常作息○不能正常作息

5. 暑假期间，你和家长的相处情况

○非常好，更亲密了○比较好，相处融洽○一般，没什么变化○交流变少了

6. 暑假期间，老师布置的假期作业你能?

○每天认真完成○大部分时间认真完成○不定时完成○没有完成

7. 暑假期间，你有进行娱乐活动吗?（看电视、玩玩具、玩电子产品、听音乐、与家人朋友出游等）

○每天都有○经常有○偶尔有○完全没有

8. 暑假期间，你有上网娱乐吗?（看网络小说、打游戏）

○没有○每周3小时以内○每周4-8小时○每周10小时以上

9. 近两周，你的心情主要是?

○自在开心○平和○烦躁不安○愤怒伤心

10. 对于学习或生活上的压力情况，你的感觉是?

○完全没压力○压力较小○压力适中○压力较大○压力非常大

11. 你的压力主要来源于?

○没有压力○身体方面(如睡眠不足、疾病等)○学业方面(如假期作业、学习效率低等）○人际关系方面(如亲子关系等)○家庭方面(如经济困难等)○个性与自我方面(如自我要求高等)

12. 你觉得自己现在的心理健康状况如何?

○非常好○有点儿小困惑○困惑较多○其他

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