学生心理健康基本情况摸排表

为关心关爱孩子心理健康状况，助力孩子健康成长，请家长参与调查。
1. 孩子姓名：
2. 所在班级
3. 孩子的性别：
4. 孩子的户籍：
5. 家庭结构
6. 该生家族是否有人发生过自杀、自残或患有心理疾病或精神疾病：
7. 如果有，发生过以下何种行为：
8. 是否独生子女：
9. 母亲文化程度：
10. 父亲文化程度
11. 主要抚养人：
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