哮喘控制问卷（ACQ-5/ACQ-7）

1. 姓名：

2. 性别：

男女

3. 门诊号/住院号：

4. 您是否有使用过奥马珠单抗治疗？

是否

5. 这是您第几次使用奥马珠单抗？

6. 平均说来，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？

从来没有几乎没有少数几次有几次许多次绝大多数时间因哮喘无法入睡

7. 平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？

没有症状很轻微的症状轻微的症状中等程度的症状较严重的症状严重的症状很严重的症状

8. 总体来说，在过去1周中，您的口常活动因哮喘受到何种程度的限制？

无任何限制很轻微的受限制轻微受限制中等度受限制很受限制极度受限制完全受限制

9. 总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗？

没有呼吸困难很少呼吸困难有些呼吸困难中等程度呼吸困难较严重的呼吸困难很严重呼吸困难非常严重的呼吸困难

10. 总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？

没有几乎没有有些时候经常许多时候绝大多数时间所有时间

11. 平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次(喷)短效支气管舒张剂(如沙丁胺醇)？如果不能确定如何回答，可以请求帮助

没有1-2喷3-4喷5-8喷9-12喷13-16喷16喷以上

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