儿童心理健康调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 你所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3. 你是否为独生子女？
是
否
4. 在家中的孩子中排行第几？
老大
老二
老三
其它
5. 你现在（或曾经）是否是留守儿童（即父母都外出务工或一方外出务工另一方没有监护能力）？
是
不是
6. 你主要由谁照顾？
父母
祖（外）父母
住校
哥哥姐姐
自己在家
其他亲戚
其它
7. 你是否关注自己的心理健康？
非常关注
比较关注
一般
比较不关注
非常不关注
8. 如果给你的心理健康水平打分，你会给自己打几分？（0表示非常不健康，9表示非常健康）【评分题】
9. 你比较符合下列哪种情况？
我经常对周围的事物感到好奇
我偶尔对周围的事物感到好奇
我从不对周围的事物感到好奇
10. 你平时的情绪怎么样？
情绪比较稳定
情绪偶尔出现变化
情绪经常变化
11. 你和周围人的相处怎么样？
我和周围人能够和睦相处
我和周围人偶尔产生摩擦
我和周围人经常发生冲突
12. 你对待学习的态度怎么样？
我喜欢去学习知识
我对学习的兴趣一般
我不喜欢学习
13. 你的学习成绩怎么样？
优异
良好
一般
较差
14. 关于自己，你的了解情况是？
我比较了解自己
我对自己的认知有点模糊
我不了解我自己
15. 我在日常生活中
乐于和老师以及同学们交流
偶尔和老师以及同学们交流
不愿意和老师以及同学们交流
16. 你平时最多的烦恼或困惑在于？
学习成绩不够好
没有知心朋友
不会调节心情/压力
和家人沟通困难
不够自信
其他
17. 感到孤独烦躁时你会？
找朋友倾诉
通过娱乐活动放松
憋在心里默默承受
其它
18. 如果遇到困难你会采取什么办法解决？
求助老师
求助同学
自己解决
试图逃避
其它
19. 父亲的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
不知道
20. 母亲的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
不知道
21. 父母之间会发生争吵吗？
从来没有
偶尔发生
经常发生
每天都有
22. 你和父母的交流频率如何？
经常交流
偶尔交流
没有交流
23. 你和父母通常交流什么话题？
交流你的学习
交流生活发生的一些事情
交流最近发生的新闻
交流自己或父母小时候的事情
交流遇到的新鲜事物
不常交流
其他
24. 家庭氛围是否和睦
是
不是
25. 你的父亲对你采取何种教育方式？
关怀体贴你，理解支持你的的兴趣，给你一定的自由度的同时，也设定规则和纪律，并密切监督。
经常使用命令和惩罚等策略来控制你，想要让你绝对服从他的话；并要求你遵守他的要求，却很少解释原因。
对你极为关怀，通常对你的要求做出快速反应，但并不为你制定规则，你想做什么就做什么。
缺乏与你一起玩耍，交流等，缺乏对你的监管和关心，不了解你。
26. 你的母亲对你采取何种教育方式？
关怀体贴你，理解支持你的的兴趣，给你一定的自由度的同时但也设定规则和纪律，并密切监督。
经常使用命令和惩罚等策略来控制你，想要让你绝对服从他的话；并要求你遵守他的要求，却很少解释原因。
对你极为关怀，通常对你的要求做出快速反应，但并不为你制定规则，你想做什么就做什么。
缺乏与你一起玩耍，交流等，缺乏对你的监管和关心，不了解你。
27. 你觉得你的父母有关心你的心理健康吗？
经常关心
偶尔关心
从不关心
28. 你认为你家的经济状况如何？
富裕
贫困
一般
29. 你的学校性质是？
公立学校
私立学校
30. 学校是否有老师提供心理辅导服务？
有
没有
31. 学校有没有心理健康相关的宣传？
有
没有
32. 学校是否进行过心理状况测试？
是
否
33. 学校是否开展以下心理教育措施
开设心理健康教育有关课程
组织有关心理健康的讲座
组织课外集体活动（比如心理健康节）
其他
34. 你所在的社会环境是否重视儿童的心理健康？
是
否
35. 当地的政府是否创造有利于乡村儿童心理健康的环境？
是
否
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